중증질환보다 단순진료 많이 하는 상급종합병원

‘단순질병 환자 회송 의무’규정 신설 검토해야

상급종합병원은‘중증질환자’를 대상으로 하는 의료기관

의료법을 비롯한 복지부의 각종 규칙이나 고시에 따르면 상급종합병원은 ‘중증질환자’를 대상으로 하는 의료기관이다.

의료법 제3조의4(상급종합병원 지정)에는 “중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정한다”고 되어있다.

「의료기관의 종류별 표준업무규정」(복지부 고시 제20011-69호. 2011.6.24. 제정·고시) 제7조(상급종합병원의 표준업무)에는 “상급종합병원은 주로 중증질환자를 대상으로 한다”고 되어 있다.

단순진료질병군,“상급종합병원에서 진료를 받지 않아도 되는 질병군”

「상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙」별표에는 입원환자에대해 다음과 같이 구분하고 있다.

·전문진료질병군(201개 질병군) : 희귀성질병, 합병증 발생의 가능성이 높은 질병, 치사율이 높은 질병, 진단 난이도가 높은 질병, 진단을 위한 연구가 필요한 질병

·일반진료질병군(384개 질병군) : 모든 의료기관에서 진료가 가능하거나 진료를 하여도 되는 질병

·단순진료질병군(79개 질병군) : 진료가 간단한 질병, 일반적으로 진료의 결과가 치명적이 아닌 질병군, 그 밖에 ‘상급종합병원에서 진료를 받지 않아도 되는’ 질병군

즉 전문진료질병군이 상급종합병원의 정의와 부합하는 질병군이며, ‘단순진료질병군’은 상급종합병원에서 진료를 받지 않아도 되는 질병군이라는 것이다.

잘못된 규칙 바꾸어야

현행)“전문환자 12% 이상, 단순환자 21% 이하”

변경)“전문환자 21% 이상, 단순환자 12% 이하”

상급종합병원이 진료를 받지 않아도 되는 ‘단순질병군’ 환자를 진료하는 것은 상급종합병원 지정의 의미를 퇴색케하며, 정부가 추진하고자 하는 의료기관역할 재정립방향과도 상충된다.

이렇게 상급종합병원에서 ‘단순질병환자’를 진료하는 것은「상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙」에서 기인한다. 이 규칙에 의하면 상급종합병원은 전체입원환자 중 ‘전문질병환자는 12% 이상’이어야 하고, ‘단순질병환자는 21% 이하’여야 한다. (규칙 별표 중 4.질병군별 환자의 구성비율)

이 규칙은 잘못됐다. 의료법(제3조의4)과 고시(의료기관의 종류별 표준업무규정)에 상급종합병원은 ‘중증환자’를 대상으로 하고, 단순질병은 ‘상급종합병원에서 받지 않아도 되는’ 질병으로 규정을 해놓고,

환자구성비율에 있어서 단순질병환자 비율(21% 이하)을 전문질병환자 비율(12% 이상)보다 10% 많이 하도록 해놓은 것이다.

이 규칙은 바꿔야 한다. 현행 전문환자와 단순환자 비율을 서로 바꾸어야 한다. 전문환자는 21% 이상, 단순환자는 12% 이하로 바꾸어야 한다. 현재 전체 상급종합병원 입원환자의 평균 수준이다.(별첨 참조) 국민의료비와 건강보험재정에도 많은 도움이 될 것이다. 당장 시행하기 어려우면 점진적으로 바꿀 수 있을 것이다.

이와 더불어 단순진료질병군 환자의 경우 종합병원 등으로 회송하도록 하는 의무규정신설을 검토할 필요가 있다. 또한 단순질병환자를 기준 이상 진료한 상급종합병원에는 기준초과 단순질병진료비 중 일정부분 삭감하는 것도 검토할 필요가 있다.

연번	상급종합병원 명	계	전문 질병군	단순 질병군	전문-단순 차이	일반 질병군
1	인제대학교 백병원	9,283 (100)	1,017 (11.0)	1,731 (18.6)	7.6%p (714)	6,535 (70.4)
2	중앙대학교 병원	20,585 (100)	2,345 (11.4)	3,836 (18.6)	7.2%p (1491)	14,404 (70.0)
3	한림대학교 성심병원	31,104 (100)	3,885 (12.5)	5,540 (17.8)	5.3%p (1655)	21,679 (69.7)
4	한림대학 춘천성심병원	14,840 (100)	1,559 (10.5)	2,241 (15.1)	4.6%p (682)	11,040 (74.4)
5	원광대학교 병원	24,420 (100)	3,022 (12.4)	3,898 (16.0)	3.6%p (876)	17,500 (71.7)
6	순천향의대 순천향병원	19,903 (100)	2,807 (14.1)	3,475 (17.5)	3.4%p (668)	13,621 (68.4)
7	연세대학교 원주기독병원	29,106 (100)	3,396 (11.7)	4,363 (15.0)	3.3%p (967)	21,347 (73.3)
8	조선대학교 병원	21,102 (100)	2,716 (12.9)	3,461 (16.4)	3.1%p (745)	14,925 (70.7)
9	순천향대학교 부천병원	32,036 (100)	4,149 (13.0)	4,776 (14.9)	1.9%p (627)	23,111 (72.1)
10	한양대학교 병원	22,097 (100)	3,375 (15.3)	3,645 (16.5)	1.2%p (270)	15,077 (68.2)
11	인제대학교 상계백병원	22,272 (100)	3,255 (14.6)	3,461 (15.5)	0.9%p (206)	15,556 (69.8)

※ 자료 : 건강보험심사평가원, 2011년 국정감사 제출자료,원희목의원실 재구성

<표-1> 3개 의료기관의 1원 낙찰분석현황

구분	A상급종합병원	B상급종합병원	C종합병원
전체 품목수	1,950개	1,823개	1,457개
1원 낙찰 품목수	244개(12.5%)	92개(5.0%)	5개(0.3%)
1원 낙찰품목을 마진 없이 의료기관이 산 경우 들어가는 비용(A)	1,493,666,575원	643,527,408원	20,278,300원
1원 낙찰로 의료기관이 부담하는 비용(B)	3,502,169원 (0.23%)	1,762,968원 (0.27%)	463,740원 (2.28%)
차액(A-B)	1,490,165,406원	641,764,440원	19,814,560원
실거래가 상환제도 인센티브 추정액	1,043,115,784원	449,235,108원	13,870,192원
1원으로 낙찰된 품목 중 보험약가최고가액	25,090원	6,435원	54원
자료 : 보건복지부, 2011 국감자료,원희목의원실 재구성

<표-2> 3개 의료기관의 보험약가대비 낙찰가 비율

구분	A상급종합병원		B상급종합병원		C종합병원
	품목수	비율	품목수	비율	품목수	비율
전체 품목수	1,713	100.0	1,823	100.0	1,326	100.0
90%~100%	346	20.2	845	46.4	71	5.35
80%~90%미만	403	23.5	405	22.2	44	3.32
70%~80%미만	318	18.6	39	2.1	255	19.2
60%~70%미만	120	7.0	170	9.3	366	27.6
50%~60%미만	39	2.9	104	5.7	69	5.2
50%미만	487	28.4	260	14.3	521	39.3
자료 : 보건복지부, 2011 국감자료,원희목의원실 재구성

전체 요양급여기관의 8.7%만 참여

<표-3 참조>

<표-3> 요양기관의 시장형실거래가 참여율

구분	전체 의료기관	상급 종합병원	종합병원	병원	의원	약국
전체기관수 (개소)	65,324	44	283	2,578	41,414	21,005
참여기관수 (개소)	5,655	36	210	1,106	2,777	1,526
참여율	8.7%	81.8%	74.2%	42.9%	6.7%	7.3%
자료 : 건강보험심사평가원, 2011 국감자료,원희목의원실 재구성 주) 전체기관수는 요양급여비용을 청구한 기관임.

약제상환차액으로 상급종합병원 36곳 276억 받아가

상위 5개 기관이 130억으로 차액 중 절반 가져가

<표-4> 요양기관별 약제상환차액 현황

구분	전체 의료기관	상급 종합병원	종합병원	병원	의원	약국
약제상한 차액(백만원)	47,688	27,644	16,663	2,456	770	155
비율	100.0%	58.0%	34.9%	5.2%	1.6%	0.3%
자료 : 건강보험심사평가원, 2011 국감자료,원희목의원실 재구성 주) 전체기관수는 요양급여비용을 청구한 기관임.

<표-5> 요양기관별 약제상한차액 상위 5개기관

순위	상급 종합병원		종합병원		병원		의원		약국
	소재지	금액 (백만원)	소재지	금액 (백만원)	소재지	금액 (백만원)	소재지	금액 (백만원)	소재지	금액 (백만원)
1	서울	3,251	전남	1,701	서울	160	전남	35	대구	9
2	부산	2,690	울산	1,556	경북	129	경남	15	서울	9
3	전북	2,606	서울	1,457	대전	97	충남	14	경기	8
4	서울	2,257	경남	1,203	서울	70	대구	14	경기	7
5	대구	2,180	부산	745	인천	69	전북	12	경기	6
자료 : 건강보험심사평가원, 2011 국감자료,원희목의원실 재구성

<표 -6> 요양기관 종별 1원 낙찰 품목수(단위:백만원)

구분	상급 종합병원	종합병원	병원	의원	약국
품목수	582	298	48	43	38
약제상환 차액	1,228	328	4	3	1
자료 : 건강보험심사평가원, 2011 국감자료,원희목의원실 재구성 주) 전체기관수는 요양급여비용을 청구한 기관임. 의료기관종별 동일품목의 경우 1품목으로 산정

은밀한 거래 25,090원짜리 약 1원에 산다

작년 10월 1일 복지부는 국회의 우려와 제약업계의 반대에도 불구하고 시장형실거래가 제도 1)를 시행하였다.

원희목의원실에서는 제도 시행이후 10개월이 지난 지금 시장형실거래가 제도의 가장 큰 문제점으로 지적되어온 “의약품 1원 낙찰”에 대해 실제 자료를 토대로 분석해보았다.

[시장형실거래가 제도 3개 참여기관 심층분석]

1원 낙찰병원 중 자료 취합이 된 상급종합병원 2곳과 종합병원 1곳에 대해 의약품 입찰자료를 수집하여 분석하였다. A상급종합병원은 전체 1,950품목 중 무려 244품목(12.5%)이 1원에 낙찰되었다. B상급종합병원 1,823품목 중 92품목(5.0%), C종합병원 1,457품목 중 5품목(0.3%)이었다.

의료기관은 의약품을 싸게 구입하면  이중의 이익을 본다. 하나는 싸게 구입해서 얻는 이익이고, 또 하나는 차액의 70%만큼 공단에서 주는 인센티브이다.

14억9000만원 어치 약품을 3백50만원에 구입

‘1원 낙찰 품목’을 약가 마진 없이 의료기관이 구입했을 경우의 비용과 비교한 차액(약품구입시 1원낙찰로 의료기관 이익), 시장형실거래가 인센티브 추정액(인센티브로 인한 의료기관 이익)을 살펴보았다.

A상급종합병원의 경우 244개 품목을 1원 낙찰받았다. 이 약품들을 정상적인 보험약가로 산다면 14억9566만6575원의 비용이 들어가나 1원낙찰로 350만2169원 (보험가의 0.23%)의 비용만 지출했다. 차액은 14억9016만5406원이며 인센티브 추정액은 10억4000만원이나 된다. 1원낙찰된 품목 중 보험약가 최고액은 25,090원으로 무려 1/25,090배이다.

B상급종합병원은 1원낙찰 품목(92개 품목)을 약가마진없이 보험약가로 산다면 6억4000만원의 비용을 지출해야 하나, 1원낙찰로 인해 1백70만원(보험가의 0.27%)으로 구입할 수 있었다. 차액은 6억4000만원이며, 인센티브 추정액은 4억5000원가량된다. 1원낙찰된 품목 중 보험약가 최고액은 6,435원으로 무려 1/6,435배이다.

C종합병원은 1원낙찰 품목을 약가마진없이 보험약가로 산다면 2천만원의 비용이 들어가나, 1원낙찰로 인해 40만원 (보험가의 2.28%)의 비용만 들어가며, 차액은 1천9000만원이며, 인센티브 추정액은 1천300만원 가량된다. 1원낙찰된 품목 중 보험약가 최고액은 54원으로 1/54배이다. <표-1 참조>

10개 품목 중 3개 품목(28.4%) 50%이하 가격으로 구매

3개 의료기관의 전체 품목에 대해 보험약가와의 차이가 어느 정도나는지 비교해보았다.

A상급종합병원의 경우 보험약가대비 50%미만이 전체 1,713개 품목 중 487개 품목으로 28.4%를 차지하였고, 80%~90%가 403개 품목으로 23.5%, 90%~100%가 346개 품목으로 20.2%를 차지하였다.

B상급종합병원의 경우 보험약가대비 90%~100%가 전체 1,823개 품목 중 845개 품목으로 46.4%, 80%~90%가 405개 품목으로 22.2%, 50%미만이 260개 품목으로 14.3%를 차지하였다.

C종합병원의 경우 보험약가대비 50%미만이 전체 1,326개 품목 중 521개 품목으로 39.3%를 차지하였고, 60%~70%가 366개 품목으로 27.6%, 70%~80%가 255개 품목으로 19.2%를 차지하였다. <표-2 참조>

전체요양급여기관 65,324곳 중 시장형실거래가제도에 참여하는 기관은 5,655곳으로 불과 8.7%만 시장형실거래가제도에 참여하는 것으로 나타났다.

요양급여기관 종별로 보변 상급종합병원은 44곳 중 36곳(81.8%), 종합병원 283곳 중 210곳(74.2%), 병원 2,578곳 중 1,106곳(42.9%), 의원 41,414곳 중 2,777곳(6.7%), 약국 21,005곳 중 1,526곳(7.3%)인 것으로 나타났다. 당초 예상대로 규모가 큰 기관의 참여율이 높았다. <표-3 참조>

약제상환차액으로 상급종합병원 36곳 276억 받아가

상위 5개 기관이 130억으로 차액 중 절반 가져가

시장형실거래가 제도시행일인 작년 10월부터 올해 6월까지 요양기관별 약제상한차액(인센티브)은 478억8600만원이 지급되었다. 이중 상급종합병원에 276억4400만원(58.0%), 종합병원 166억6300만원(34.9%), 병원 24억5600만원(5.2%), 의원 7억7000만원(1.6%), 약국 1억5500만원(0.3%)이었다.

약제상한차액으로 지급된 금액의 93%에 해당하는 금액이 상급종합병원(58.0%)과 종합병원(34.9%)에 지급된 것으로 나타나, 규모가 큰 요양기관일수록 시장형 실거래가제도에서 유리한 것으로 나타났다. <표-4 참조>

요양기관종별로 약제상한차액 상위 5개기관을 살펴보았다. 상급종합병원의 경우 서울소재상급종합병원 2곳으로 각각 32억, 22억원을 받았다. 부산소재상급종합병원은 27억원, 전북소재 상급종합병원 26억원, 대구소재 상급종합병원이 22억원을 받았다.

이들 5개기관이 받은 금액은 130억원으로 상급종합병원 전체 약제상한차액 276억원의 절반을 가져갔다. 상급종합병원 내에서도 빈익빈 부익부 현상이 뚜렷하게 나타났다. <표-5 참조>

상급종합병원 37개소 582품목 1원 낙찰

제도시행(2010.10)이후 올해 6월까지 각 요양기관에서 진행된 의약품 입찰에서 1원으로 낙찰된 품목수를 살펴보면 종합병원은 298품목, 병원 48품목, 의원 43품목, 약국 38품목이 ‘1원 낙찰’로 공급됐다. 반면에 상급종합병원은 582품목을 1원으로 공급받았다. 상급종합병원의 경우 44개소 중 1원낙찰 품목이 있는 병원수는 37곳으로 84.1%에 이른다.<표-6 참조>

주) 전체기관수는 요양급여비용을 청구한 기관임.

의료기관종별 동일품목의 경우 1품목으로 산정

[정책적 제언] - 새로운 약가지불제도 마련해야

종합적으로 살펴보면, 정부가 야심차게 시작한 시장형실거래가 제도는 약가가 25,090원인 의약품을 무려 1/25,090배인 1원으로 낙찰을 받는 경우도 발생하는 등 공정한 시장 거래가 이루어졌다고 보기 어렵다.

1원낙찰이 가능한 이유는 원외처방에 있다. 의료기관에는 1원에 공급하지만, 원외인 약국에는 보험약가와 비슷하게 납품을 하게 된다면 원외처방으로 그 손실을 보전할 수 있기 때문이다. 도매회사가 울며 겨자먹기식으로 1원 낙찰을 하는 이유이다.

의료기관은 1원낙찰로 인해 의약품 구입비용을 그만큼 절감할 수 있어 이익을 볼 수 있고, 또한 차액의 70%라는 인센티브도 받을 수 있어 일석이조의 제도가 바로 시장형실거래가제도인 것이다. 그리고 규모가 크거나 원외처방이 많은 의료기관일수록 더욱 유리한 제도이다.

정부는 지금이라도 의약품 거래가 공정하게 이루어지지 않는 시장형실거래가제도에 대한 정책실패를 인정하고 폐지를 검토하여야 하며, 새로운 약가지불제도를 마련할 필요가 있다.

1) 시장형실거래가제도

- 요양기관이 의약품을 저렴하게 구매한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 제도(2010.10.1. 시행),

- 병원·약국 등 요양기관이 의약품을 저렴하게 구입하면 상한금액과 구입금액의 차액의 70%를 수익으로 제공하여, 요양기관으로 하여금 의약품을 저렴하게 구입할 동기를 제공하고, 환자에게는 차액의 30% 싸게 구입하도록 하는 제도. 다음연도에는 싸게 구입한 약품가를 가중평균하여 약가인하.