24일 '공·사보험 정책협의체' 개최
2018년 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화 항목만 '실손 보험금' 지급 0.60% 감소
다만, '자료 표집과 정책 시행 시점 괴리 확대돼 실제 의료이용보다 과소 표집'
올핸 실손보험료에 건보 보장성 강화로 발생한 '실손 보험금 감소 효과' 반영 안 한다
후속연구 등 거쳐 '올해 반사이익 재산출, 실손보험료 조정 등' 검토
2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 하복부·비뇨기계·남성 생식기 초음파 급여화, 병원급 의료기관 2·3인실 급여화, 뇌혈관·두경부 MRI 급여화, 1세 미만 외래 본인부담률 인하, 수면다원검사 급여화 등으로 실손 보험금 지급 감소 효과가 2.42%로 나타났다.
이 결과는 실손보험 가입자 정보와 건보 청구자료를 모두, 연계해 최신의 의료이용 현황을 반영, 분석한 것이다
이를 산출한 연구진(KDI)은 보고서에서 추가 비급여 의료서비스 이용 확대와 양상 변화(소위 풍선효과)를 반영하려 했으나 개별 사례로만 확인, 계량화가 어려워 수치로 반영하지 못했다며 '전체 지급보험금 대비 보험금 규모 감소율은 급여항목에 대한 실손보험 지급보험금이 전체 지급보험금에서 차지하는 비중에 따라 발생한 차이'라고 밝혔다.
전체 청구 의료비 대비 급여 본인 부담 의료비 비중의 이동 평균 34.67%를 적용하면, 전체 지급보험금 감소율은 0.83%다.
다만, 이 수치는 손보사의 실제 급여와 비급여 지급보험금 비중에 따라 차이가 발생한 손해보험협회의 자료를 이용한 것이다.
이에 앞으론 산출모형을 보완, 필요한 정보의 수집과 연계를 강화할 것으로 보인다.
보건복지부와 금융위원회는 공동 주재로 24일 열린 공‧사보험 정책협의체에서 이 같은 내용의 건보 보장성 강화정책에 따른 실손보험 반사이익, 건강보험 비급여관리 강화방안, 실손보험 상품구조 개편 등 주요 현안을 다뤘다.
이날 회의에서 다룬 주요 현안의 내용은 이렇다.
공·사 의료보험 연계를 위한 법적 근거 마련= 복지부와 금융위는 공동으로 공사보험 연계의 근거를 마련하기 위해 공‧사 의료보험연계위원회를 개설, 실태조사와 위원회 심의를 거쳐 제도개선에 권고와 의견을 제시할 수 있도록 하는 안을 담아 보험업법과 건강 보험법을 일부 개정, 시행령을 제정한 뒤 내년 국회 통과를 목표로 서둘러 이달 12월 정부 입법으로 입법 예고하기로 했다.
내년 1월부터 비급여 진료비용 공개 '의원급까지' 적용
'비침습적 산전검사, 치석 제거 등 615개' 추가 공개
건강보험 비급여관리강화 계획= 복지부는 비급여의 빠른 증가로 늘어나는 국민의 의료비 부담을 덜어내는 동시에 모두가 합리적으로 의료서비스를 이용을 할 수 있도록 비급여 관리방안을 담은 비급여관리강화 종합대책 수립 계획을 공개했다.
이에 따르면 현재 복지부는 제1차 건강보험종합계획에 따라 건보의 보장성을 강화함으로써 주요 의학적 비급여를 해소함과 함께 남는 비급여를 실효성 있게 관리하기 위해 비급여 관리강화 종합대책 수립을 추진 중이다.
이와 함께 6월부터 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원 등이 참여하는 정책 전담팀(TF)을 운영 중이며 환자·소비자단체, 의료계 등 각계의 자문과 의견수렴을 거쳐 주요 비급여 관리방안을 마련 중이다.
이 대책엔 정확한 비급여 현황을 파악·분석하기 위해 비급여 분류를 체계화하며 비급여 결정 후 평가 기전 등 관리체계를 마련하는 안이 담겼다.
의료소비자의 의료 선택과 이용에 실질적 도움이 될 수 있도록 사전설명제도 등 비급여 관련 정보 제공을 확대하기로 했다.
내년 1월부터 비급여 진료비용 공개 의료기관을 병원급에서 의원급까지로 적용하며 공개 항목도 확대할 예정이다.
현재 공개 항목 다빈치 로봇 수술, 이학검사, 비급여 MRI 등 564개를 하고 있으며 비침습적 산전검사, 치석 제거 등 615개를 추가할 방침이다.
내년 1월부터는 의료진이 비급여 진료 전에 이들 항목과 가격을 설명토록 하는 사전고지제도를 시행한다.
이에 따라 비급여는 신의료기술 창출과 의료소비자의 선택권 보장 측면에서 긍정적 효과도 있어 적정한 비급여의 생성과 적정한 의료의 질이 담보될 수 있도록 급여와 함께 이뤄지는 병행, 관리방안을 마련할 계획이다.
복지부는 이 방안에 대한 의견수렴 등을 거쳐, 12월 중 건강보험정책심의위원회를 통해 비급여관리강화 종합대책을 확정·발표할 예정이다.
실손의료보험 '상품구조' 개편추진
금융위, 실손 가입자 간 '보험료 부담 형평성' 제고
실손의료보험 상품구조 개편추진= 금융위는 실손 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이며 합리적 의료이용을 유도하기 위해 실손의료보험의 상품구조 개편을 추진하기로 했다.
금융위는 비급여 특약 분리, 비급여 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제를 도입, 자기 부담률 조정 등을 통해 가입자의 보험료 부담이 덜어내는 동시에 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 높일 것으로 기대했다.
이 개편안이 반영된 제4세대 실손의료보험은 감독규정과 표준약관 개정을 거쳐 내년 7월 1일 새롭게 출시할 계획이다.
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