심평원, 상반기에 병원급 이상 30곳, 하반기엔 의원급 이상 20곳 조사
[보건타임즈] 건보당국이 올해 적정 의료이용을 유도하는 동시에 진료행태를 개선하기 위해 의료급여기관 50곳을 상대로 '기획 현지 조사'에 들어간다.(자료 의료급여기관 기획현지조사 항목과 실적)
의료급여기관은 수급권자에 대한 진료․조제 또는 투약 등을 담당하는 의료기관과 약국을 말한다.
기획현지조사는 의료급여 제도운영 상 개선이 필요한 분야, 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 조사항목을 선정, 현지 조사와 똑같은 방식이다.
현지 조사에서 부당청구가 확인됐을 땐 적발된 부분의 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장), 건강보험은 건보공단이 각각 부당이득으로 환수하며 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 보건복지부가 업무정지처분 또는 과징금을 부과한다.
이외에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발되면 자격정지 등을 처분한다.
현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출 명령을 위반하거나 거짓 보고했을 때, 검사질문을 거부, 방해 또는 기피한다든지, 거짓청구가 사실로 드러났을 때는 수사당국이나 사법기관을 통해 형사처벌한다.
보건복지부에 따르면 조사대상은 변호사(1), 교수(1), 전문가(1), 의약계(5), 시민단체(1), 공공(3)으로 꾸려진 현지 조사 선정심의위원회를 거쳐 ▲ 의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관 ▲ 회전문식(의료급여기관 간 환자 연계․전원) 입원청구 의심 의료급여기관 ▲ 의료급여 장기입원자 집중기관 등 50곳을 선정했다.
조사는 심사평가원이 상반기에 병원급 이상 30곳, 하반기엔 의원급 이상 20곳의 현장을 직접 찾아가 실시한다.
이에 보건복지부는 기획 현지 조사의 공정성‧객관성‧수용성을 높이기 위해 20일 조사대상 3개 항목을 사전예고하면서 선정배경을 공개했다.
복지부에 따르면 의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관은 의료쇼핑, 약물 과다, 중복처방이 우려되는 과다이용자가 많이 포함된 기관의 청구실태 등을 파악, 합리적인 의료이용을 유도하기 위해 선정했다.
회전문식(의료급여기관 간 환자 연계․전원) 입원청구 의심 의료급여기관은 의료급여기관 간의 환자 연계·전원에 따른 입원의 실태를 파악, 진료행태 개선과 청구질서 확립을 위해서다.
의료급여 장기입원자 집중기관은 부적정한 장기입원을 사전에 예방, 치료목적이 아닌 입원은 외래로 유도하기 위해 선정하게 됐다는 게 복지부의 설명이다.
이밖에 이번에 사전예고된 의료급여 기획 현지 조사 3개 항목을 의약 단체에 통보했으며 복지부와 심사평가원, 건보공단 누리집(홈피)에 게재하는 등 적극 홍보할 예정이다.
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