27일 '제22회 건강보험정책심의위원회' 개최
전문 진료받을 수 있도록 '의뢰-회송 사업' 개선
[보건타임즈] 내년 2월부터 비뇨기·하복부 초음파에 건강보험이 확대된다.
이에 따라 구순열 비·치아교정술에 건강보험이 적용된다.
구순구개열은 입술·입천장이 갈라지는 선천성 기형을 말한다.
또 향후 병원의 2·3인실에 건강보험이 적용되며 신생아·소아 중환자실 인력에 가산 수가 개선 등 의료기관의 손실에 적정 수가보상 방안을 마련, 실시한다.
이 조치는 지난해 7월1일부터 상급종합‧종합병원 2‧3인실의 건강보험 적용 후 따른 후속 조치다.
환자가 적절한 의료기관에서 전문 진료를 받을 수 있도록 의뢰‧회송 시범사업도 보완할 계획이다.
요양병원 수가체계도 개선된다.
우선 환자안전, 의료 질 향상, 지역사회 연계기능 강화와 연관된 수가부터 조정한다.
급성기 치료 후 충분한 기간 집중재활치료를 받을 수 있는 (회복기) 재활의료기관 지정 운영 시범사업을 내년 하반기까지 연장하며, 여기에 새로운 형태의 재활치료 수가 도입을 추진한다.
이와 함께 헌혈 환급 예치금 인하에 따른 혈액 수가를 개정한다.
앞으로 5년여에 걸쳐 현행 건강보험 심사·평가체계를 ▲ 환자 중심 ▲ 의학적 타당성 중심 ▲ 참여적 운영방식 중심 ▲ 질 향상 중심의 가치 아래 단계적으로 개편한다.
보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 의결한 이 같은 내용의 후속 건강보험 보장성 대책을 공개했다고 밝혔다.
이 대책의 주요 골자는 이렇다.
'비뇨기·하복부 초음파' 건강보험 혜택
환자 의료비 경감 '5∼14만→2∼5만 원'
비뇨기·하복부 초음파 건강보험 적용= 작년 8월부터 시행된 건강보험 보장성 강화대책에 따라 올해 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 내년 2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 확대, 적용한다.(자료 혜택사례)
그간 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀 난치) 의심자와 확진자 등에게만 제한적으로 혜택을 주던 건강보험을 향후 의사의 의학적 판단에 따라 검사가 필요할 때마다 모두 적용된다.
의료계와 논의해 마련된 상세한 건강보험 적용기준은 내년 1월 14일까지 행정예고 중이며, 각계 의견수렴을 거쳐 내년 1월 중 최종 확정될 예정이다.
이로써 그동안 평균적으로 5∼14만 원을 부담하던 환자들의 의료비는 건강보험 적용에 따라 2∼5만 원 수준으로 경감된다.
비급여 관행 가격과 보험수가 간의 격차에 따른 의료기관의 손실도 비뇨기·하복부 분야의 중증·필수의료 분야에 적정수가로 보상한다.
'구순열 비 교정술·치아교정술' 건보
단 '병실입원료, 약제비 등 부대비용' 별도
구순열 비 교정술·치아교정술 건강보험 적용= 입, 입술, 입천장의 비정상적 갈라진 구순구개열 환자들에 대한 코와 치아의 비틀림 등을 교정하는 치료에 건강보험이 적용된다.
구순구개열은 가장 흔한 안면 부위 중 입, 입술, 입천장의 비정상적으로 갈라진 선천성 기형 질환 중 하나다.
환자는 대개 성장기에 있는 아이들로 정상적인 사회생활을 위해 지속적 치료가 필요해 비용 부담이 컸다.
순열(입술 갈라짐)에 대한 수술치료와 남아 있는 흉터 등에 대한 자극교정술(반흔교정술) 등은 건강보험이 적용됐으나, 구순구개열로 생긴 코의 틀어짐이나 치아 등 구강구조의 비틀림 교정은 치료비용 전액을 환자가 내야 해 수술방식 등에 따라 2~300만 원을 부담해야 했다.
내년 3월부터는 건강보험이 적용되는 만 6세 이하 아동은 본인 부담이 약 7~11만 원 수준으로 대폭 경감된다.
단 병실입원료, 약제비 등 수술에 따른 부대비용은 별도다.
구순구개열에 대한 치아교정술도 출생 시부터 만 17~20세까지 평균 3,500만 원을 부담해야 했으나, 건강보험이 적용되면 치아교정 정도에 따라 본인 부담이 약 730~1,800만 원 수준으로 줄어들게 된다.
복지부는 이 분야의 규칙 개정과 환자 등록 시스템 구비 등 절차를 진행, 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이다.
'병원 2·3인실 건강보험' 적용
'입원실 작은 의원, 치과병원' 제외
병원 2·3인실 건강보험 적용= 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용(7.1일) 이후 후속 조치로 병원 2·3인실도 내년 7월부터 건강보험을 적용할 방침이다.
복지부는 지난 6월 8일 제9차 건정심에서 건강보험 적용 병상의 여유가 있는 병·의원 2·3인실에 각계 의견수렴을 거쳐 연말까지 보험 적용 여부를 결정키로 한 바 있다.
이에 복지부는 학계·시민사회 자문, 국민참여위원회 개최, 의료계 간담회 등을 통해 확인한 각계 의견수렴 결과를 기반으로, 종합병원 이상의 대형병원으로 환자 쏠림 우려, 소비자인 국민의 수요 등을 고려, 의과병원과 한방병원 병원 2·3인실에 보험 적용키로 했다.
제8회 국민참여위원회 참여위원은 병원 2·3인실 건강보험 적용에 82.2%, 제10회 국민참여위원회 참여위원은 82.7%가 찬성했다.
다만 의원은 학계·시민사회 단체 등이 불필요하다는 의견을 내놔 건보 적용에서 제외된다.
국민참여위원회 참여위원이 의원 2·3인실에 보험 적용 여부를 다룬 8회 때 67.9%, 제10회 땐 82.7%가 반대했다.
입원실 규모가 작은데 다 입원이 필수적이지 않은 치과병원도 보험 적용에서 제외된다.
'진료 의뢰‧회송 사업' 개선
의뢰 수가 '14,140원(의원급 기준)'
진료 의뢰‧회송 사업 개선= 복지부는 환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있도록 진료 의뢰‧회송 시범사업을 개선할 계획이다.
이 시범사업엔 현재 상급종합 42곳, 종합병원 61곳과 협력 병·의원 16,713곳이 참여하고 있다. 의뢰 수가는 14,140원(의원급 기준), 회송 수가는 입원 58,300원, 외래 43,730원(상급종합병원기준)이다.
의뢰 수가는 의원이 내원한 화상‧산부인과‧안과‧이비인후과 환자 등의 진료를 상급종합병원이 아니라 전문병원에 의뢰했을 때 산정한 액수다.
복지부는 의뢰 수가를 정책적으로 필요에 따라 의원 간 또는 상급종합병원 간 수평적으로 진료를 의뢰해도 적용하는 방안을 검토하기로 했다.
가령 수도권 상급종합병원 중증환자를 환자 거주지 근처 지방 상급종합병원, 내과 의원에 내원한 정신질환자를 정신건강의학과 의원 또는 정신의료기관으로 의뢰할 때다.
상급종합병원에 있는 경증 또는 상태 호전 환자에 대해선 적극적으로 회송이 이뤄질 수 있도록 회송 수가 세부 기준과 회송 환자를 사후에 점검할 수 있도록 관리체계를 각각 개선한다.
신생아·소아 중환자실 인력 가산 수가 신설= 지난 7월 1일 상급종합‧종합병원 2‧3인실에 건강보험 적용함으로써 발생한 의료기관의 손실보상을 위해 신생아·소아 중환자실 전담전문의에 인력 가산 수가도 신설한다.
복지부는 지난 6월 8일 개최된 제9차 건강보험정책심의위원회에서 상급종합·종합병원 2·3인실 건강보험 적용방안을 의결한 당시 향후 전문학회 등 의료계와 논의, 전담전문의 2명 이상을 확보될 수 있도록 인력 가산수가를 마련하기로 한 바 있다.
방식은 전담전문의가 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산수가를 차등한다.
신생아중환자실과 달리 전담전문의 1명을 확보하기조차 쉽지 않은 소아 중환자실에 대해서는 현재 1명에 대한 전담전문의 가산수가를 20% 인상하는 방안을 추진한다.
이 개선방안은 고시 개정, 의료기관 전담전문의 현황 파악을 거쳐 내년 4월 이후 실시될 예정이다.
'요양병원 수가체계' 개편
'환자안전관리료 등' 신설
요양병원 수가체계 개편= 지난 2016년 환자안전법 시행에 따라 요양병원에 환자안전사고 보고체계 확립, 환자안전위원회 운영, 전담인력 배치 등 환자안전 활동을 의무화했으나, 급성기 병원과 달리 별도 수가가 없어 활성화되지 못해 내년 7월부터 환자안전 활동을 수행하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1,450원)를 산정할 수 있도록 환자안전관리료 등과 향후 감염 예방관리료를 각각 신설키로 했다.
9인실 이상 과밀병상은 수가를 인하한다.
좁은 병실에 여러 병상을 채워 운영하는 이른바 '과밀병상' 억제를 위해, 9인실 이상 병실입원료의 30%를 인하하는 것을 비롯해 이를 중장기적으로 7인실 이상 병실까지 확대하기로 했다.
다만, 내년 1월부터 현재 병상 간의 간격이 1m→1.5m 넓혀 확대되는 데다 추가 병실 구조 변경 등이 필요한 점을 감안, 3년의 유예기간을 거쳐 2022년 1월부터 시행토록 했다.
일정 수의 인력만 확보하면 주어지던 입원료 가산은 질 평가 결과와 연계시켜 지급되도록 단계적으로 개선한다.
복지부는 현재 요양병원의 의료서비스 질 향상을 위해 전체의사 중 50% 이상을 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 8개 과목의 전문의 또는 간호 인력을 일정 수준 이상 확보하면 기본입원료의 20%를 추가로 가산을 줘 인력확보 노력을 충실히 수행토록 해왔다.
이 조치로 10년 전 근무 의사 중 전문의가 50% 이상인 요양병원이 약 30%에 불과했으나, 현재는 80%가 기준을 충족함으로써 전문인력 확보라는 소기의 정책효과는 달성했지만 정작 환자들이 느끼는 서비스 체감 수준은 크게 달라지지 않았다는 게 복지부의 설명이다.
이에 따라, 복지부는 현재 전문의 확보 수준만 따져 지급하는 가산은 일부 축소하는 대신 앞으로 요양병원의 입원급여 적정성 평가 결과가 우수한 기관에 성과급으로 지급하는 형태로 변경하기로 했다.
요양급여 입원급여 적정성 평가는 내년도(2주기 1차 평가)부터 진료결과 중심으로 평가를 강화하며 장기입원환자분율을 신설하는 등 평가체계를 개편했다.
이러한 연계 작업이 완료되는 2022년 이후부터는 의사 인력확보 수준에 따른 가산 중 5%(약 500억 원 규모)는 일괄 차감해 평가 결과 우수기관에 지급하며, 이러한 성과급을 받기 위해서는 반드시 의료기관 인증평가를 통과하도록 단서를 달았다.
이를 통해 인력 가산을 위한 전문의 과목 제한은 폐지, 산부인과, 비뇨기과 등 요양병원 특성에 따라 필요로 하는 과목의 전문의를 확보할 수 있도록 하되, 1등급 가산을 위한 전문의 확보 비율은 추가 논의를 거쳐 개선하기로 했다.
앞으로 '지역사회 통합 돌봄 계획(커뮤니티 케어)' 추진에 발맞춰 퇴원 후 지역사회로 원활한 복귀를 위한 각종 서비스 연계 활동에 건강보험 수가 적용을 확대한다.
요양병원에 '(가칭)환자지원팀'을 설치, 이 팀에 속한 사회복지사가 환자의 경제·사회적 요구도 등을 파악, 각종 경제적 지원사업 신청 등을 수행하거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계해주는 경우 산정하는 수가도 신설된다.
통합 환자평가·상담료는 1만7472원, 지역사회 연계 관리료는 2만2152원∼4만7316원이다.
의료기관 왕래가 어려워 퇴원을 미루는 환자들을 위해, 이들을 진료했던 의료진이 퇴원한 환자의 집을 방문, 치료(방문 진료)하는 왕진을 산정하는 수가도 내년 하반기부터 시범사업을 한 뒤 신설키로 했다.
회복기 재활의료기관 시범사업 2단계 추진계획= 급성기 병원 퇴원 이후 일정 기간 퇴원에 대한 걱정 없이 집중적인 재활치료를 받을 수 있도록 작년 10월부터 시작한 회복기 재활의료기관 지정 운영 시범사업을 같은 해 하반기까지 늦추기로 했다.
이 사업을 통해 현재 급성기 의료기관에서 퇴원한 환자들이 추가로 병원을 옮기지 않으면서 일정 기간 입원해 집중 재활치료를 받을 수 있는 의료기관 15곳이 운영 중이다.
내년 하반기엔 현재 시범 지정·운영 중인 병원·요양병원이 회복기 재활의료기관과 회복기 재활의료기관으로 운영체계를 바꾸려 할 땐 평가를 거쳐 정규 기관을 확대 지정하기로 했다.
정규 기관으로 지정되면, 집중재활 역량 강화를 위한 새 형태의 재활치료 수가를 운용할 수 있게 되며 재활의료기관 특성에 맞춘 별도의 의료기관 인증평가 기준이 적용된다.
새 형태의 재활치료 수가는 의사·간호사·물리치료사·사회복지사 등의 통합기능평가를 거쳐 수립된 치료계획에 따라, 항목·횟수 등의 제한 없이 자율적으로 치료프로그램을 구성·운영할 수 있는 형태다.
간호·간병 통합서비스도 우선 확대되며, 재활의료기관-지역사회 간의 연계 활동에 대한 새로운 수가도 산정할 수 있게 된다.
퇴원 시 지역사회 재활기관 등으로 환자를 연계하거나, 사회복지사·물리/작업치료사 등이 팀을 이뤄 환자 거주지를 방문, 문턱 제거, 지지대 설치 등의 서비스 등 통합재활치료계획(Comprehensive Rehabilitation Plan)을 제공했을 때는 추가로 수가를 산정한다.
이처럼 복지부는 향후 급성기(종합병원 등)-회복기(재활의료기관)-유지기(요양병원)에 이르는 재활 의료체계 전반에 걸쳐 개선 작업을 지속 추진할 계획이다.
헌혈 환급예치금 '2,500→1,500원'
예치금 포함된 '혈액 수가' 인하
헌혈 환급예치금 인하에 따른 혈액 수가 개정= 현재, 건강보험 혈액제제 등의 수가에는 헌혈자의 수혈비용 보상을 위해 1건당 2,500원의 '헌혈 환급예치금'이 포함돼 있다.
헌혈 환급예치금이란 헌혈자(또는 헌혈증을 양도받는 자)가 향후 수혈 시 수혈비용 대신 지급을 위해 헌혈 1건당 2,500원을 적립하는 금액이다.
최근 암 환자와 중증외상환자 산정 특례 등 건강보험 보장성 확대에 따라 적립금 누적(2017년 408억 원)대비 사용빈도가 낮아, 개선 필요성이 제기돼 내년 1월부터 헌혈 환급예치금을 현행 2,500원에서 1,500원, 예치금이 포함된 혈액 수가를 인하할 예정이다.
전혈제제와 혈액성분채집술에 의한 혈액의 상대가치점수는 1,500원으로 일괄 인하한다.
'건강보험 심사·평가체계' 개편
'가치에 기반 둔 심사·평가체계' 전환
건강보험 심사·평가체계 개편= 27일 건정심에선 지난 40여 년간 계속해온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 전 세계적 변화 추세와 발맞춰 ‘가치에 기반을 둔 (value-based) 심사·평가체계’로 근본적으로 전환하는 방안도 논의했다.
현재 의료기관은 건강보험 가입자에게 의료서비스를 하는 대가로 받는 비용을 건보공단에 청구, 받는 형태다.
이 과정에서 심평원을 통해 각종 심사기준에 어긋나지는 않았는지, 경제적으로 진료했는지 등의 심사를 거치게 된다.
그동안의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기보다는, 의사가 한 의료행위, 사용한 치료재료나 약제건 별로 각각 설정된 기준에 적합했는지 여부만 따져 심사 통과 여부를 결정함으로써 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도를 고려되지 못한 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정, 환자가 비급여로 부담하거나, 의료서비스의 질적 향상보다 비용 절감 위주가 돼왔다는 의료계의 지적이 있었다.
이를 개선하기 위해 앞으로 향후 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲ 환자 중심 ▲ 의학적 타당성 중심 ▲ 참여적 운영방식 중심 ▲ 질 향상 중심의 가치 아래에 단계적으로 개편하기로 했다.
먼저, 현행 건별로 분절적으로 판단하는 심사 방식을 환자 중심의 에피소드 단위로 개편하며 주요 진료 정보를 지표화해 청구현황, 기관 특성 등을 종합적으로 관찰·분석하는 방식으로 바꾼다.
즉 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사나 치료가 환자에게 왜 필요한지가 소명되면 인정하는 방식으로 바뀐다.
이를 위해 한 번 정해지면 변경하기 어려웠던 고시 형태의 급여(심사)기준은 최신 임상 진료지침 등 의학적 근거 기반으로 단계적으로 대체, 임상 현장 전문가나 전문학회 등의 전문성을 토대로 최신 의료현장의 진료 경향을 신속하게 반영, 심사에 활용할 수 있는 체계를 구축한다.
여기에 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 ‘(가칭)심사제도 운영위원회’를 개설하기로 했다.
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