의원 '외래·경증질환', 병원 '입원·중증질환' 진료조치
'대형병원 쏠림현상 등 흐트러진 의료전달체계' 개선
[보건타임즈] 내달 1일부터 고혈압, 당뇨병 등 52개에만 적용하던 약제비 본인부담 차등적용질환에 중이염, 티눈, 결막염 등을 추가, 100개로 확대, 시행한다.(자료 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 고시)
이 조치는 의원급 의료기관의 경우 외래·경증질환, 병원은 입원·중증질환만 치료하도록 하게 함으로써 의료계의 문제, 현안으로 고착화돼 있는 대형병원 쏠림현상 등 흐트러진 의료전달체계를 개선하기 위한 것이다.
이 제도는 2011년 시행된 의료기관 기능 재정립 기본계획에 따라 가벼운 질환자가 대형병원이용 시 약제비 본인부담을 높여 질환의 특성과 경중 격에 맞는 의료기관을 찾아 진료 받도록 유도하기 위함이다.
가벼운 질환으로 동네의원을 찾아 진료를 받은 뒤 처방전을 받아 약국을 이용할 땐 추가 비용이 발생하지 않는다.(아래 표 참조)
이에 따라 이들 100개 질환에 속한 경증환자가 상급종합병원이 발급해준 처방전으로 약국에서 약 구입시 약제비의 50%, 종합병원은 40%를 본인이 지불해야 한다. 반면 병의원의 처방전일 때는 30%만 부담하면 된다.
보건복지부와 심사평가원은 이를 골자로 본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)을 개정, 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환을 확대한다고 밝혔다.
복지부에 따르면 약제비 본인부담 차등제도의 시행 결과 일부 효과가 있는 것으로 나타났으나, 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속돼 확대를 추진하게 됐다.
이번 약제비 본인부담 차등적용질환 확대 조치는 의원의 다빈도 질환과 의사협회가 건의한 질환을 중심으로 의료계, 시민단체 등으로 구성된 '약제비 본인부담 차등제 개선협의체'를 통해 심도 있게 논의, 검토돼왔으며 중이염, 티눈, 결막염 등 비교적 가벼운 질환으로써 동네의원 이용이 많은 48개 경증질환이 추가됐다.
이와 함께 기존 52개 질환에서 빠져 있던 하위질환 중 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 질환도 새로 약제비 본인부담 차등적용질환에 포함시키는 보완했다.
이번 질환 선정은 국표준질병․사인분류 상 소분류인 3단(예시 B00)을 기준으로 지정했으며 하위 세 분류(예시 4단 B00.0~B00.9) 중 중증도가 높은 일부 질환은 제외시켰다.
또 정밀검사를 필요로 하는 등 불가피하게 의원에서 진료가 어려운 질병일 땐 2020년 12월 31일까지 평가 등을 통해 확대한다거나 연장 여부 등 검토토록 예외기준을 둬 환자 불편을 최소화했다는 게 복지부의 설명이다.
일부 질환의 경우, 질환의 특성을 고려, 6세 미만 소아를 제외하도록 했으며, 새로 추가되는 질환가운데 의원이 종합병원(상급종합병원 제외)으로 진료를 의뢰할 땐 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날로부터 90일간 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않기로 했다.
복지부 관계자는 "이 조치로 의원이 비교적 가벼운 질환, 대형병원은 중증진료를 맡아 집중함으로써 의료기관간의 적절한 역할을 분담토록 했다"며 "지역사회 내 일차의료의 활성화와 함께 건강보험의 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 기대된다"고 말했다.
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