18곳 거짓·부당 청구 요양급여비용 '총 13억3천만 원'
개인 신고자 포상금 최고액 '4천9백만 원'
주 유형 '거짓 근무, 입원에 진료비 부풀리는 식 허위청구'
[보건타임즈] # A병원은 보험설계사와 설계사의 가족, 병원장의 지인 등과 공모해 입원한 것처럼 진료기록부를 작성, 건보공단에 3천1백만 원의 건보진료비를 거짓으로 청구했다가 신고로 들통이 나 부당청구혐의로 적발됐다.
실제로는 입원하지 않았으며 신고인에게는 740만 원의 포상금을 지급키로 결정됐다.(자료 대표사례)
B한의원은, 미용 목적의 피부 관리 또는 다이어트 목적으로 내원한 환자에게 피부 관리나 비만치료를 한 뒤 수진 환자에게는 비급여로 전액 수납하게 한 후 건보공단에 진찰료와 침술료 등 1천2백만 원을 허위로 부당 청구했다가 신고로 발각됐다.
신고인에게는 330만 원의 포상금을 지급키로 확정했다.
C병원은, 오전만 원내에 근무, 퇴근하는 약사를 상근하는 것처럼 꾸며 보건당국에 허위로 신고해온데다 약국보조 인력인 간호조무사가 의사의 관리감독 없이 제멋대로 처방의약품을 단독 조제하다 신고로 적발됐다. 게다가 이런 불법행위를 약사가 조제한 인양 속여 건보공단에 조제료 580만 원을 부당 청구한 협의가 추가로 드러났다.
신고인에게는 135만 원의 포상금을 지급하기로 했다.
D치과의원은, 출장건강검진 업체를 설립한 비의료인과 공모, 진료할 자격이 없는 비의료인으로 하여금 구강검진을 실시한 후 D치과의원 소속의 의사명의로 구강검진 비용 1천3백만 원을 부당하게 청구하는 불법행위를 저지르다가 신고로 적발돼 환수조치와 함께 행정처분이 내려졌다. 이를 신고인에게는 350만 원의 포상금 지급이 결정됐다.
이들 4곳 등 요양기관 18곳이 신고로 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구하다 덜미가 잡혔다.
건보공단은 지난 4일 개최한 올해년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회에서 이들 신고자에게 총 1억5천4백만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.
건보공단에 따르면 18곳이 거짓·부당 청구한 요양급여비용은 총 13억3천만 원에 이르며 포상금 최고액은 4천9백만 원으로 실제 입원환자 간호업무에 종사하지 않은 간호사를 거짓으로 근무한 것처럼 속여 입원료 차등제를 부풀려 청구한 불법사례를 신고한 신고자에게 지급할 예정이다.
이 사건을 조사한 결과 문제의 요양기관은 총 5억3천만 원 규모의 부당 청구했던 것으로 확인됐다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양한 형태의 부당청구를 근절, 건강보험 재정의 누수를 예방하려는 목적으로 2005년도부터 도입, 시행하고 있으며 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억 원의 포상금을 지급한다.
건보공단 관계자는 "부당청구 유형이 갈수록 지능화돼 교묘한데다 다양해져 적발이 쉽지 않다"며 "내부종사자 등 국민들의 적극적인 관심과 참여가 부당청구 예방효과에 적지 않은 기여를 하고 있다"고 밝혔다.
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