판독소견서 보관하지 않아 '판독료 무효' 처리된 의원
'주 2일 근무' 상근하는 것처럼 거짓 신고한 요양기관
'주간 조제' 야간에 한 것처럼 전산 통해 청구하다 발각된 약국
'해외 출국자' 진료 받은 것처럼 속이려다 들통 난 한의원
[보건타임즈] # A 의원은 '손 부분 염좌'로 내원한 수진자의 수골(hand) 2매 방사선 단순영상 촬영만 실시한 후 환자의 판독소견서를 작성, 보관하지 않은 채 영상진단료를 요양급여비용으로 청구했다가 부당청구로 적발됐다.
A 의원이 청구한 영상진단료 100% 중엔 판독료가 30% 포함됐기 때문에 현지조사 당시 판독소견서를 제시하지 못함으로써 부당 요양급여청구행위로 처리됐다.
B병원은 영상의학과 전문의(가명 A씨)가 상근하는 것처럼 거짓으로 신고했다가 실제로는 주 2일만 근무한 것으로 드러나 건보당국에 청구, 받았던 A씨의 판독가산료(행위료 소정점수의 10%)가 환수조치됐다.
D치과의원은 장비의 안전과 품질관리를 위해 3년마다 실시하는 진단용 방사선 발생장치 검사를 받지 않은 방사선 촬영장치[PROX]와 방사선파노라마장치[Orthophos]를 사용한 후 영상진단료를 건보당국에 청구했다가 검사미필이 발각돼 부당청구행위로 조치를 받았다.
PROX와 Orthophos는 3년마다 반드시 진단용 방사선 발생장치 검사를 받아야 하는 진단검사장비다.
이를 받지 않은 PROX와 Orthophos의 영상진단료는 요양급여비용대상에서 제외돼 청구할 수 없다.
E약국은 주간에 조제했던 병의원의 처방전을 한꺼번에 모아다가 야간에 일괄 전산으로 약제비 조제기본료, 복약 지도료, 조제료를 합산, 약제비를 청구했다가 덜미가 잡혀 약국 약제비 야간가산 산정기준을 위반하게 됐다.
약국 약제비 야간가산 산정기준이란 말 그대로 오후 6시 이후부터 다음날 오전 9시까지 야간에 조제하면 좀 더 혜택을 주기 위해 만들어진 규정이다. 이 규정에 따라 야간에 조제하면 약제비 조제기본료, 복약 지도료, 조제료에서 30%의 가산을 받을 수 있다.
E약국은 이를 노려, 야간에 한 것으로 꾸미려다가 낮시간(09시~18시) 조제시 받을 약제비 조제기본료, 복약 지도료, 조제료까지 날린 케이스가 됐다.
J한의원은 해외 출국 중에 있는 수진자 000씨를 '상세불명의 어깨병변' 등 상병으로 4일간 내원, 침술과 부항술 등 한의치료를 한 것처럼 진료기록부에 허위로 기재한 뒤, 진찰료, 침술료, 부항술료를 거짓 청구하다가 부당청구행위로 적발됐다.
수진자 000씨는 J한의원이 진료기록부에 허위로 기재한 진료일자에 해외로 출국 중인 것으로 확인돼 거짓이 들통 났다.
심사평가원(원장 김승택)은 지난 4월 정기 현지조사에서 확인한 이 같은 내용의 다양한 11개 부당청구사례(자료)를 13일 홈피를 통해 공개했다.
심평원에 따르면 법 등의 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 예방하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 지난 5월부터 공개해오고 있다.
4월 정기 현지조사는 같은 달 10일(월)부터 28일까지 약 2주간 요양기관 83곳(현장조사 73곳, 서면조사 10곳)을 대상으로 실시한 것으로 이중 77곳에서 부당청구 사실을 드러났다는 게 심평원의 설명이다
서면조사에선 조사했던 10곳 모두에 부당청구 내역이 확인됐다.
심사평가원 김두식 급여조사실장은 "앞으로 다양한 부당청구 사례를 적극적으로 공개해 현지조사에 대한 신뢰도를 높이는 동시에 요양급여비용에 대한 올바른 청구문화를 정착시키도록 노력하겠다"고 밝혔다.
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