수가적용여부‥'인정·불인정 사례' 다수
[보건타임즈] 상급종합병원의 ▲내과분야(실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사) 3사례 ▲외과분야(늑골골절 관혈적정복술, 뇌양성종양 및 뇌혈관질환에 추적 검사한 뇌MRI, 선택적 경추간공 경막외조영술) 9사례 등 심사사례 총 4개 유형 12건이 공개됐다.
심사평가원은 심사의 투명성과 예측 가능성을 높이기 위해 이 같은 내용의 올해 2/4분기 상급종합병원 요양급여비용 심사사례를 30일부로 홈피를 통해 공개했다고 밝혔다.
심사사례는 건강보험급여를 적용가부를 전문적인 의․약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 건강보험급여 적용가부를 심사한 것을 말한다.
상급종합병원의 4개 유형 12건은 환자특성과 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사한 인정 또는 불인정사례다.
이번 주요 공개대상은 기준 적용 착오와 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등이다
30일 심평원에 따르면 가장 눈에 띄는 사례는 '실시간 중합효소연쇄반응[정량]-거대세포바이러스 검사'다. 지난해 7월 비급여에서 건강보험 급여항목으로 바뀌어 수가적용에 대한 의료기관의 올바른 이해와 착오 청구 방지를 위해 인정·불인정 사례를 공개하기로 결정했다는 게 심평원의 설명이다.
뇌양성 종양과 뇌혈관질환에 추적 검사한 MRI의 경우 급여기준에 따라 급여 또는 비급여대상 항목으로 구분함으로써 이를 요양기관이 파악, 올바른 청구 행태를 유도하기 위해 전격 공개했다.
심사평가원 유명숙 심사실장은 "다양한 심사사례 공개를 정례화 함으로써 요양기관의 균형적인 진료행태 개선을 유도, 심사에 대한 예측 가능성을 높여 심사의 투명성과 신뢰도를 지속시켜 나가겠다"고 밝혔다.
공개된 심사사례는 심사평가원 홈피와 요양기관 업무포털> 심사정보> 정보방> 공개심사사례조회에서 확인할 수 있다.
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