[보건타임즈] 심평원(원장 손명세)이 심사의 투명성과 예측가능성을 높이기 위해 3/4분기 요양급여비용 심사사례를 30일 홈페이지를 통해 공개한다.
심사사례란 전문적인 의․약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 건강보험급여여부를 판단하는 심사 결정한 경우다.
환자특성과 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례다.
주요 대상은 기준 적용 착오와 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목 등으로 인정, 불인정을 판가름한 사례다.(2014년부터 분기별 공개 시작)
이번에 내·외과 분야 5개 유형, 19사례다.
이중 ▲내과분야 4개 유형(혈관색전술, 경피적 관상동맥 중재술, 항진균제 및 골수천자생검) 16사례 ▲외과분야 1개 유형(수술중 신경생리 추적감시) 3사례다.
이번에 '항진균제'는 올해 선별집중심사항목으로 선정·관리해왔으나, 기준을 다르게 해석 또는 착오가 잦아, 급여기준에 대한 이해를 높이기 위해 심사사례를 공개키로 결정했다.
선별집중심사란 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정⋅예고, 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도함으로써 적정 청구 와 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도다.
심평원 박명숙 심사1실장은 "심사의 투명성․신뢰성․수용성을 높이기 위해 다양한 유형의 심사사례를 적극 공개함으로써, 요양기관의 알권리 충족과 균형적인 진료행태 개선을 유도, 국민건강 향상을 위해 더욱 노력하겠다"고 밝혔다.
심사사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)>심사정보>정보방>공개심사사례에서 조회할 수 있다.
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