A씨( 51세/남)는 콩팥(신장)의 결석으로 병원에 입원해 복부단순촬영, 신장방광요로를 단순촬영하고 조영제를 사용한 복부 CT검사 뒤 체외충격파쇄석술(ESWL)을 받았으나, 복부 CT는 건강보험급여대상으로 인정받지 못했다.
또 B씨(71세/남)는 요관의 결석, 콩팥(신장)의 결석, 상세불명의 콩팥(신장) 등으로 병원에 입원해 요관경하 요관절석술을 시술받았지만 체외충격파쇄석술(ESWL)과 같은 부위에 있는 결석수술로 판정돼 그에게 지급됐던 체외충격파쇄석술(ESWL) 수기료가 환수되는 손해를 봤다.
이들이 건강보험 적용대상에서 빠지게 된 것은 체외충격파쇄석술(ESWL)이 입원이나 마취가 필요 없는 수술여서 외래로만 인정되기 때문이다.
단 수술 후 심한통증, 고열 등으로 반드시 입원해야 하는 사유가 있으면 건강보험 적용대상으로 인정해준다.
이와 함께 초음파촬영, 경정맥신우조영(IVP), precontrast CT(조영제를 사용하지 않는 CT) 등으로 결석을 확인된다면 체외충격파쇄석술(ESWL)을 건강보험적용대상으로 인정돼 혜택을 받을 수 있다.
체외충격파쇄석술을 시행했으나 성공하지 못해 재차 내시경하수술 또는 관혈적수술을 하게 되면 체외충격파쇄석술(ESWL) 수기료를 제외한 내시경하수술 또는 관혈적수술 수기료만 건강보험급여로 산정하되, 체외충격파쇄석술에 소요된 Electrode 재료대만 별도 산정한다.
건강보험심사평가원(원장 강윤구)에 따르면 체외충격파쇄석술(ESWL)은 시행횟수에 따라 건강보험수가가 차등 적용되고 2회이상 실시하거나 내시경하 수술은 연계심사를 하게 돼 1회~3회 실시한 경우 각 회마다 ESWL 실시 일자·결석부위 및 크기·횟수(차수)가 기재된 진료기록부(ESWL 시술기록지, 경과기록지)와 ESWL 시행 전?후 영상진단자료(필름 및 판독지)를 첨부, 건강보험급여를 청구해야 한다.
4회~10회 실시한 경우 진료비 청구명세서 참조란에 ESWL실시일자·결석부위 및 크기?횟수(차수)를 기재해야 적기에 심사가 가능하다.
체외충격파쇄석술(ESWL: Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy)은 4mm 미만의 하부요로결석에 대한 증상이 없거나 있더라도 진통제를 1회 투여로 통증이 완화되어도 일정기간(1주)동안 대기요법 또는 보존적 치료를 원칙으로 하기 때문이다.
▲신장이 한 개 ▲양측성 결석 ▲반대편 신장의 기능이 정상이 아닌 경우 ▲요독증 (azotemia)이 있는 경우 ▲마약을 사용해야 할 정도의 통증이 있는 경우 ▲기타 임상적으로 신속한 시술이 필요한 경우(의사소견서 제출)는 1차례만 건강보험을 적용받을 수 있다.
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