앞으로 건강보험료 부당 청구 등을 신고하는 요양기관 종사자에 포상금이 차등 지급된다.
요양기관 내부종사자 공익신고 포상금제도는 종사하는 자 또는 종사하던 자가 요양기관의 허위·부당 청구행위를 신고하면 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 지를 조사한 뒤 확인된 부당 확정금액을 기준으로 30%부터 10%까지에 이르는 금액을 최고 3,000만원의 범위 내에서 차등 지불하는 포상제도다.
포상금 지급결정은 현지조사가 완료되고 부당환수금액이 확정되면 위원장 1인을 포함한 10인 이상 15인 이내의 위원으로 구성된 공단의 중앙포상심의위원회의 심의·의결을 거쳐 확정된다.
25일 보건복지부와 국민건강보험공단은 요양기관의 부당청구행위를 방지하고 건전한 건강보험 청구풍토를 조성하기 위해 2005년 7월 1일부터 운용해온 요양기관 내부종사자 공익신고 포상금 제도와 관련, 24일 열린 제3차 중앙포상심의위원회에서 4명의 신고자에게 포상금을 지급키로 했다.
이에 따라 복지부와 공단은 내부 종사자 또는 종사하던 자가 신고한 요양기관 5곳을 현지조사한 결과 총 61,591천원의 부당금액을 환수결정하고 이중 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당 확정금액 총 6천31만8천원을 기준으로 4명의 신고자에게 총 1천1백14만8천원의 포상금을 지급하기로 결정했다고 밝혔다.
※ 요양기관 1곳당 평균 12,318천원 환수결정,
신고자 1인당 평균 2,787천원 지급
그 간 72건을 접수한 복지부와 공단은 13건에 대해 현지조사를 벌여 12건은 포상금 지급대상으로 결정하고 1건은 제보내용과 달라 포상금 지급대상에서 제외했으며, 13건은 공단에서 확인 검토 중이다.
7건은 자료부실 또는 신원 미제출 등으로 공단에서 자체종결하고, 39건은 현지조사 또는 정산 중에 있다.
이번에 포상금이 지급되는 신고와 관련된 요양기관의 허위·부당청구 유형은 A병원의 경우 미실시 진료비(약제비) 청구, 실제 근무하지 않은 물리치료사를 서류상으로 등록 후 이학요법료를 청구한 사례다.
※ 총 부당확정금액 : 50,789,930원, 포상금지급 결정액: 8,578,000원
B피부과 의원은 수진자에게 본인부담금 과다청구
※ 총 부당확정금액 : 737,050원, 포상금지급 결정액 : 221,000원
C한의원은 직원을 상대로 진료를 실시하지 않거나 비급여 대상을 실시하고 요양급여비용 청구
※ 총 부당확정금액 : 923,130원, 포상금지급 결정액 : 276,000원
D치과의원은 광중합형 복합레진충전 등 비급여대상 진료 후 아말감 충전으로 청구한 것으로 나타났다. 총 부당확정금액은 7,868,160원, 포상금지급 결정액은 2,073,000원이다.
