보건타임즈 : 증가하는 '비급여→급여화' 관리 대책 마련
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2021년01월01일 08시25분
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증가하는 '비급여→급여화' 관리 대책 마련
보건복지부, '건강보험 비급여관리강화 종합대책' 수립

비급여 진료비실태조사 기준 '2019년 16.6조 원' 연평균 7.6% 증가
국민 적정비용으로 '비급여 선택·이용할 환경' 조성
'종합대책' 12월 28~30일 건강보험정책심의위원회에 보고 거쳐 확정

[보건타임즈] 앞으로 건강보험 급여화를 통해 비급여 분야를 커버, 해소하는 관리 대책(자료 종합대책, 추진방향)이 적극적으로 추진된다.
비급여는 국민건강보험법에 의거 건강보험 급여대상에서 제외돼 환자가 비용을 모두 부담하는 진료다.

보건복지부는 이를 골자로 한 '건강보험 비급여관리강화 종합대책'을 수립, 추진할 방침이라고 밝혔다.

그간 비급여는 의료현장의 자율성과 환자의 선택권을 보장, 신의료기술 도입을 촉진하는 등 긍정적인 측면이 있으나, 가격과 제공기준 등이 정해져 있는 급여와 달리 의료제공자가 가격을 정한 의료를 이용자가 선택하는 방식으로 시행됨에 따라 의료인의 적정한 의료제공과 환자의 합리적인 의료이용이 이뤄지기 위해선 체계적인 관리 기전이 필요하다는 지적이 있었다는 게 복지부의 설명이다.

복지부에 따르면 2019년을 기준으로 따져 건강보험 총진료비 103.3조 중 비급여는 16.6조이며, 최근 3년 연평균 증가율은 7.6%(표 참조)로 빠른 증가 추세가 보인다는 것이다.
이에 따라 복지부는 국민 의료비 부담 증가를 최소화하는 동시에 의료현장에서 적정 진료 환경을 조성해 의료에 대한 국민 신뢰를 더욱 높일 있도록 대책을 마련했다는 거다.

복지부는 지난 6월부터 건강보험공단, 심사평가원, 한국보건의료연구원 등이 참여하는 '비급여관리강화 특별전담팀(TF)' 운영과 함께 전문가 정책연구(종합적 비급여 관리방안 마련 연구)를 진행, 비급여관리를 위한 주요 과제를 발굴, 추진방안을 논의했다.

여기에 급여관리 제도를 개선하면서, 현장에서 도움이 될 관리방안을 마련하기 위해 환자·소비자 단체, 의료계 등 각계의 자문과 지속해서 의견수렴을 했다고 덧붙였다.

이 종합대책은 코로나 19 연말 특별방역대책에 따라 작년 12월28일부터 30일까지 서면으로 개최된 건강보험정책심의위원회(2020년 제25차)에 보고를 거쳐 확정했다.

종합대책은 ▲ 합리적인 비급여 이용 촉진 ▲ 적정 비급여 공급기반 마련 ▲ 비급여 표준화 등 효율적 관리기반 구축 ▲ 비급여관리 거버넌스 협력 강화 등 총 4개 분야의 12개 주요 추진과제로 구성돼 있다.

이날 복지부가 공개한 각 분야의 세부 추진과제는 이렇다.

의원급 포함한 전체 의료기관으로 '비급여 가격정보' 공개
병원급 925곳+의원급 65,464곳 합쳐 '약 7만 곳'으로 확대

환자 비급여(선택)가격 사전에 인지, 선택할 수 있도록 '비급여 사전설명제도' 시행

합리적인 비급여 이용 촉진= 첫째 의원급을 포함한 전체 의료기관을 대상으로 비급여 가격정보 공개를 확대하며 의료소비자가 정보를 이용할 편의성을 더 높이는 것으로 돼 있다.
의료법 시행규칙 개정안 시행에 따라 올해 1월부터 병원급 이상의 비급여 가격정보 공개를 의원급에도 적용, 병원급 925곳에서 의원급 65,464곳까지 합쳐 약 7만 곳으로 범위를 넓히며 공개 항목도 확대하기로 했다.

두 번째 진료상 필요한 비급여 진료의 항목 615개와 환자가 요청한 비급여(선택)가격을 사전에 인지, 선택할 수 있도록 의료인 또는 의료기관 종사자로서 의료기관 개설자가 지정한 자가 진료 전에 설명하는 '비급여 사전설명제도'를 시행한다.

세 번째 선택진료비 제도 폐지에 따라 영수증 서식을 개선, 비급여 진료의 상세 내용을 확인할 수 있도록 세부 내역을 개선하기로 했다.

'비급여 진료 보고제도' 안착토록 비급여 관리기반 구축
'급여 전환 필요성 확인 등 위한 관리방안'도 마련
'비급여 의료기술 효과 검증과 적정 진료' 단계적 의료기술평가

적정 비급여 공급관리 기반 마련= 첫째 지난해 2월 국회 본회의를 통과한 개정의료법에 따라 올해 6월 30일 시행할 비급여 진료 보고제도가 안정적으로 시행될 수 있도록 비급여의 현황과 규모 파악 등 체계적인 관리기반을 마련한다.
새로 바뀐 의료법 개정안은 비급여 진료비용 항목, 기준, 금액과 진료내역에 관한 사항을 복지부 장관에게 보고토록 규정하고 있다.
이에 복지부는 올 상반기 중 합리적인 보고체계 마련을 위해 의료계, 관계기관이 참여하는 특별전담팀(TF) 구성을 통해 구체적인 시행방안을 마련할 예정이다.

두 번째 급여와 함께 제공되는 비급여는 직·간접적으로 필요한 질환의 치료에 이용되는 의학적 필요성이 있다고 봐 이 부분 비급여의 급여 전환 필요성 확인 등을 위한 관리방안도 마련하기로 했다.

진료 후에 급여·비급여 여부가 적용되는 기준비급여 영역에서 우선 이용실태 파악을 추진할 계획이다.
가령 기준비급여 가운데 뇌 자기공명영상 촬영(MRI)의 경우 뇌 질환이 있거나 의심할 만한 소견이 있는 등 기준에 충족 시 급여하지만, 비급여로 환자가 전액을 부담함으로써 환자의 요양급여 대상 여부 확인 신청과 환불이 증가할 수 있다고 봐 먼저 이용실태를 파악해야 한다는 것이다.

세 번째 비침습 산전검사(NIPT), 시력교정술, 도수치료 등 비급여 의료기술의 효과 검증과 적정 진료 유도를 위해 단계적 의료기술평가를 하며 이를 기반으로 급여화 검토와 국민에게 이 정보를 제공하기로 했다.

서로 다른 비급여 명과 코드 '표준화 방안' 마련
비급여 진료 시 '표준화된 분류와 비급여 명·코드' 사용
의학적 필요성 고려, '의학적 비급여'와 '선택적 비급여' 재분류

비급여 표준화 등 관리기반 구축= 첫째 의료기관마다 상이한 비급여 명과 코드를 진료비용 공개 항목 등 관리 가능한 항목 중심으로 서로 비급여 명과 코드의 표준화 방안을 마련하기로 했다.(표 참조)

두 번째 의료현장에서 비급여 진료 시 표준화된 분류와 비급여 명·코드를 사용할 수 있도록 전산시스템 개선과 함께 법적 근거와 지침 등을 정비할 방침이다.
세 번째 비급여를 의학적 필요성 등을 고려, '의학적 비급여'와 '선택적 비급여'로 재분류해 의학적 비급여의 효과성 등을 주기적으로 평가한다는 거다.

'공‧사 의료보험제도' 연계‧협력 추진
'합리적인 비급여 이용 촉진' 분야 비급여 사전설명제도 등 시행
종합대책 중 '주요 비급여관리기전' 2023년까지 마련

비급여관리를 위한 거버넌스 협력 강화= 비급여에 대한 주기적 모니터링을 통해 국민이 체감할 수 있는 정책지표를 개발하기로 했다.

이에 따라 의료기관 종별, 주요 진료과목별, 취약계층 대상별(아동, 청소년, 여성, 노인, 저소득층), 주요 질환별 보장률과 비급여 비율을 산출, 정책적 개입이 필요한 영역의 관리를 강화할 계획이다.

두 번째 국민 상당수가 가입한 실손의료보험(3800만 건, 2019년 6월 기준)이 국민 의료비의 부담 경감에 기여할 수 있도록 공‧사 의료보험제도 간 연계‧협력도 추진하기로 했다.
조치로 보험업법과 건강 보험법을 일부 개정함과 함께 보건복지부와 금융위원회가 공동으로 맡는 시행령을 제정, 공사보험 제도 간 영향의 실태조사와 제도개선 등 협력을 강화할 계획이다.

세 번째 의료계·소비자 단체·정부 등으로 구성된 민관협의체 비급여관리정책협의체의 역할 강화로 비급여관리에서 의료계, 환자단체와 실효성 있는 협의가 이뤄지도록 한다는 것이다.

복지부는 이러한 종합대책이 현장에서 차질 없이 추진될 수 있도록 전문가, 단체 등과 지속해서 협의해 과제별 구체적 시행방안을 추진할 예정이다.

이를 위해 올해부터 의료소비자의 편의를 제공할 '합리적인 비급여 이용 촉진' 분야의 비급여 사전설명제도 등 정보제공 사항을 시행할 방침이다.
비급여 분류체계 개선, 표준명과 코드 적용 등 비급여 관리기반을 마련할 과제들도 내년부터 단계적으로 시행하며 추진상황을 주기적으로 점검할 예정이다.

이밖에 종합대책의 주요 비급여관리기전은 2023년까지 마련, '제2차 건강보험 종합계획'(2024~2028년)에 포함될 수 있도록 해 건강보험 제도의 각 영역과 조화를 이룰 수 있도록 할 계획이다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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