보건타임즈 : 7월부터 '병원과 한방병원 입원병실 2‧3인실' 건강보험 적용
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2019년04월05일 10시35분
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7월부터 '병원과 한방병원 입원병실 2‧3인실' 건강보험 적용
보건복지부, 요양병원 입원 중 타 병원 임의 진료 시 '전액' 본인 부담

5일 '국민건강보험법 하위법령 개정안' 입법예고
'신의료기술평가-보험 등재 심사' 동시 진행
'방문 요양급여 사유 신설', 왕진 요양급여 지급

[보건타임즈] 오는 7월부터 병원과 한방병원 2‧3인실에 건강보험이 적용된다.(자료)
타 병원 임의 진료 시엔 의료비 전액을 환자가 본인 부담하게 된다.

또 신의료기술평가와 요양급여 등재 평가를 동시에 할 수 있도록 절차가 개선한다.

지난해 12월 11일과 1월 15일에 각각 개정된 방문요양급여 실시, 외국인 건강보험 지역가입자 당연가입, 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 신고자에 포상금 지급 등 세부내용이 새로 정해졌다.

보건복지부는 5일 이 같은 내용을 골자로 한 국민건강보험법 시행령과 시행규칙, 국민건강보험 요양급여 기준 규칙 개정안을 입법 예고했다.

이들 개정안의 주요 내용은 이렇다.

병원·한방병원 '입원 2인실 건보 40%, 3인실 30%'
'본인부담률 특례 조항, 본인부담 상한제' 적용삭제
6개월 유예기간 이후 '2020년 1월부터' 본격 시행

7월부터 병원·한방병원의 입원병실에 적용되는 건강보험은 이미 시행된 종합병원의 2·3인실처럼 2인실은 40%, 3인실은 30%를 각각 적용한다.(표 참조)
이 조치는 건강보험 적용 이후 2·3인실로 불필요한 쏠림을 막기 위해 기존 일반병상(4인실 이상 다인실)의 본인부담률 20%보다 높게 잡았다.
다만, 2·3인실의 가격과 본인부담률에 따른 환자 부담 비용은 6월까지 검토해 건강보험정책심의위원회를 거쳐 다시 발표할 예정이다.

병원·한방병원은 갖춰진 병상 수에 비해 상대적으로 입원환자 수가 적어 유휴 병상이 일부 존재하는 점을 고려, 불필요한 장기입원을 최소화하는 조치도 병행한다.
상급종합·종합병원 2·3인실과 똑같이 각종 본인부담률 특례 조항이나 본인부담 상한제를 적용하지 않을 방침이다.

현재 희귀 난치, 차상위 계층, 중증질환자, 결핵 등 일부 환자군에 대해선 일반 환자의 본인부담률보다 낮은 0∼14%의 본인부담률 특례를 적용 중이다.

본인부담률 특례는 16일 이상 30일 이하 입원 시 이 기간의 입원료 본인부담률에 100분의 5, 31일 이상 입원 시 100분의 10을 각각 가산하도록 한 제도다.
본인부담 상한제는 예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액을 초과 시 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도다.

2·3인실 병상 입원환자가 장기간 입원할 땐 이 기간의 입원료에만 16일 이상 30일 이하 입원 시 100분의 5, 31일 이상 입원 시 100분의 10을 각각 가산하는 방식으로 본인부담률을 높이되, 6개월 유예기간 이후 2020년 1월부터 시행한다.
상급종합·종합병원도 같은 방식을 적용하고 있다.

외국인 지역가입자 당연가입에 따른 자격 취득과 상실 시기 등은 외국의 법령이나 보험, 계약 등으로 의료보장 시 당연가입의 예외를 인정하는 일정 사유에 속해 건강보험 가입제외를 신청할 땐 신청일에 자격 상실, 가입제외 기간 종료 시 건강보험가입자격을 취득할 수 있도록 했다.
급여제한자는 의료기관 이용 시 본인 부담 100%의 건강보험 수가를 적용받게 된다.

체납 세대의 소득(종합소득금액)과 재산(재산세 과세표준)이 각각 100만 원 미만일 때는 급여제한 대상에서 제외된다.
미성년자‧65세 이상 노인‧장애인은 건보공단이 별도로 정하도록 위임했다.
부당하게 보험급여를 받은 사람 신고자에겐 최대 500만 원 내에서 포상금 지급하도록 했다.

포상금 지급 대상은 현행 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관을 신고한 자에서 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여를 받은 요양기관을 신고한 자로 보강했다.

요양병원 입원 중 의뢰 없이 타 병원 진료 시 본인 부담도 명확화했다.

입원 중 의뢰 없이 타 병원 진료 시 '전액' 환자 부담
상급병상 입원료에 지원하던 '기본입원료' 없앴다

병원·한방병원 일반병상 의무비율 2인실 이상 '60%'로 확대

요양병원은 고가의 검사, 약제 등 일부 제외한 입원과 일체의 비용을 1일당 정액 수가로 지급함에 따라, 입원 중인 환자가 의뢰절차 없이 임의로 타 요양기관에서 진료받는 경우 발생하는 진료비는 자신이 전액을 부담토록 개정했다.

건보공단은 직권으로 자격 처리했을 때 납부의무자에게 직권처리한 가입자 성명과 자격을 문서로 안내해야 한다.

건강보험이 적용되지 않는 상급병상의 범위는 기존 병원·한방병원 1∼3인실에서 병원·한방병원 1인실로 조정됐다.
이와 함께 전체 입원 병상의 대부분이 건강보험이 적용되는 일반병상으로 바뀜에 따라, 그간 입원료 부담을 낮추기 위해 상급병상 입원료에 지원하던 기본입원료는 없앴다.
이 부문은 종합병원도 똑같게 적용된다.
이에 따라 상급병상 입원료는 (기존) 비급여(환자 100% 부담)+기본입원료(환자 20%, 건보공단 80% 부담)에서 전액 비급여(환자 100% 부담)으로 변경된다.

병원·한방병원이 일반병상을 확보해야 하는 의무비율은 현행 전체 병상 중 4인실 이상 병상 50%에서 향후 2인실 이상 병상 60%로 확대된다.
이 조치는 6개월의 유예기간 이후 2020년1월부터 시행된다.

다만, 의료기관 특성상 1인실 병상 비중이 높은 산부인과 전문병원과 신생아를 분만한 시기 전후의 주산기(모자) 전문병원은 전체 병상 중 2인실 이상 병상 50%를 가동하도록 허용된다.

요양급여대상·비급여대상 여부 확인 시 기존 급여항목과 유사하지만 건보급여수가를 달리 검토할 필요가 있을 때 등재 신청자가 건강보험 수가 조정을 직접 신청할 수 있도록 절차가 마련됐다.

신의료기술평가와 건강보험 요양급여 등재 시엔 절차를 동시에 한꺼번에 할 수 있도록 했으며 ‘혁신의료기술(치료재료 포함)’의 요양급여 결정신청을 할 수 있도록 허용했다.
허가·신고 등의 범위를 초과, 사용하는 치료재료는 보건복지부 장관이 고시하는 절차와 기준 등을 준수하도록 규정을 명확히 했다.

이밖에 호스피스 환자, 중증장애인, 중증소아, 의료기관 퇴원 환자 등 거동불편자의 의료접근성을 높이기 위해 의사가 직접 왕진 시 요양급여가 지급된다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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