보건타임즈 : 대한비뇨기과학회, 진료 '정책적 수가 인상' 다급
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2018년12월05일 16시57분
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대한비뇨기과학회, 진료 '정책적 수가 인상' 다급
"전공의 기피 해결하는 동시에 의료공백 막을 유일한 대안"

50세 이상 남성 PSA검사, '건보공단 권장 일반검진 화'
'약제 허가초과 사용(Off-label usage) 제도' 개선
'5알파 환원효소 억제제(5a Reductase Inhibitor)급여기준' 신설

[보건타임즈] 비뇨의학과학회가 전공의 지원 기피 현상 해결하는 동시에 의료공백을 막기 위해선 정책적으로 수가를 인상할 필요가 있다고 제안을 내놔 관심을 끈다.
이유는 현직 비뇨의학과 전문의 약 2.300명의 약 67%가 개원의이며 대다수가 비뇨기 질환 진료나 의료행위만으로는 병원을 유지하기가 어려워 피부미용과 같이 전문 영역이 아닌 분야를 겸업해야만 처지에 있다는 것이다.
이렇듯 턱없이 낮은 저가수가에 비뇨의학과의 보험급여 청구 순위가 의원급 중 하위에 위치, 전공의들의 기피심리를 더욱더 부추겨 이 진료 분야의 의료공백을 유발, 노인인구와 함께 크게 증가하는 비뇨기질환에 대처할 수 없는 심각한 지경에 이르렀다는 거다.

    천   준 회장   

민승기 보험이사

대한비뇨기과학회 천준 회장(고대안암병원 교수)과 민승기 보험이사는 지난달 28~30일 더케이호텔에서 학회창설 73주년을 맞아, '변화하는 비뇨기과, 미래를 이끌다', 'Changing Urology, Leading Future'라는 슬로건 아래 개최된 제70차 학술대회 중에 가진 인터뷰에서 이같이 밝혔다.

비뇨의학과 진료행위 '정책적 수가 인상 필요성' 제기
전공의 기피 해결과 의료공백 막을 방안 중 '유일한 대안'

천준 회장은 "현재 비뇨의학과 전문의 자격이 있으면서 실제 임상 진료를 하는 수가 약 2.300명 정도다. 이중 약 67%는 개원의이며 이 가운데 대다수가 터무니없이 낮은 수가의 비뇨기 질환 진료나 의료행위만으로는 병원을 유지하기 어려워 피부미용과 같은 자신의 전문 영역이 아닌 분야의 겸업을 해야만 하는 상태"라면서 "의원급 보험급여 청구현황을 들여다보면 비뇨의학과 순위가 하위에 위치, 지금껏 계속 되어온 전공의의 기피심리를 더욱 부추겨 의료공백이 심각한 지경에 이르렀다"며 "이를 해결하는 동시에 막을 방안으로 정책적 수가 인상이 유일한 대안이 될 수 있다"고 강조했다.

학회에 따르면 비뇨의학과 전공의의 지원 기피현상이 2014년 26.1%(정원 92명 중 24명), 2015년 41.4%(87명 중 36명), 2016년 37.8%(82명 중 31명)으로 너무 오래 동안 지속돼 자구책으로 정원을 스스로 감축하며 학과명을 '비뇨기과'에서 '비뇨의학과'로 바꾸는 등 대책마련에 나섰지만 2017년 50%(50명 중 25명), 2018년 58%(50명 중 29명)로 악순환의 고리가 이어지고 있다.
11월 26일부터 시작한 내년도 레지던트 원서 접수와 지원도 현재 저조한 상태다.

이처럼 전체 정원 감소에 따라 충원 율이 올라간 것처럼 보이지만 실제 전공의 지원 전체 수는 변화가 없는 상태인데다 특히 지역 간의 불균형이 심해 지역 권역별로 한 명의 전공의가 없는 지역도 여러 곳이라는 게 학회의 설명이다.

여기에 전공의 수련환경 개선과 지위 향상을 위한 전공의 특별법이 전면 시행돼 이들의 수련시간이 주당 80시간으로 제한까지 되면서 비뇨의학과는 더욱 어려운 환경에 처해져 있다.
저수가로 수익성이 크지 못한 진료 과목이라는 이유로 전공의의 충원이 되지 않는 것은 물론 설사 늘리려 해도 거의 10년간 배출된 전문의의 수가 큰 폭으로 감소, 증원자체가 어려워진 상태다.
이런 진료 공백을 기존의 병원 근무 전문의나 교수가 메꾸게 돼 근무환경이 더욱 어려워지면서 열악해져 이 문제가 다시 전공의의 기피현상으로 이어지는 악순환이 계속되고 있다.

천 회장은 "비뇨의학과 질환은 매우 종류가 다양하며 수술 난이도에서 수련에 많은 시간이 필요할뿐더러 상당한 경험이 축적돼야 하지만 전체 환자 중 약물 치료를 필요로 하는 영역에 타과의 침범이 심한데다 다른 진료 과와 비교해 상대적으로 수술의 빈도가 적어 행위별 수가제도와 상대가치점수를 통해 정해진 비뇨기질환 치료의 저수가로는 많은 진료건수를 확보하지 못하면 기본적으로 수익을 창출하는 것이 불가능하다"며 "대안으로 수가인상이 불가피하다"고 지적했다.

또 비뇨기과의 진료 영역이 매우 범위가 넓으며 소아환자부터 아주 고령의 환자에게서 발병하는 비뇨기 질병은 매우 다양하지만 한명의 환자가 앓는 질환이 고혈압이나 당뇨처럼 많지 않아 현재 박리다매식의 한국의료체계와 상대가치점수 산정 방식에 따라 수가를 적용하면 비뇨기과로선 무조건 손해를 입게 된다는 것이다.

게다가 "비뇨의학과 수술은 매우 노동집약적이며 많은 장비와 시설이 필요하지만 이러한 여건들이 현재의 상대가치점수에 반영이 전혀 되지 않아 이를 개선해줄 것을 수년간 요구해왔으나 사회적 무관심으로 전혀 반영되지 않다"는 게 학회의 하소연이다.

학회는 이런 문제로 야기된 비뇨의학과의 의료공백으로 전립선비대증을 많이 앓는 노령인구 층이 가장 많이 피해를 입게 될 것이라고 우려했다.
전립선비대증은 노인에게서 가장 많이 발생하는 질환비뇨의학과의 대표질환 중 하나다.
전립선비대증 수술은 2010년 대비 2015년에 약 35% 증가했지만 같은 기간 이 질환을 치료할 전문의 배출은 오히려 감소한 상태다.

이와 함께 고령 인구에서 비뇨기과질환들 배뇨장애, 전립선암 등은 계속 급증하고 있다.
특히 전립선암은 2006년 10만 명당 52명에서 2015년 68.6명으로 10년간 무려 32%나 급증, 앞으로 증가추세가 지속될 것으로 예측되고 있다.

50세 이상 남성 PSA검사→'건보공단 일반건강검진'
간단한 혈액 채취만으로 사전 '전립선암 위험 여부' 확인

학회는 전립선암 사망률을 낮추려면 조기 검진이 무엇보다 중요한 만큼 저렴한 비용의 간편한 PSA검사가 건보공단이 권장하는 일반건강검진항목이 돼야 하며 대상을 50세 이상 남성으로 확대해야 한다고 주장했다.

학회 민승기 보험이사는 "전립선암 사망률을 낮추려면 암 검진을 위해 간편한 혈액검사 PSA검사를 일반건강검진에 포함시켜 50세 이상 남성이라면 정기검진을 받을 수 있도록 해야 한다"며 "최근 전립선암이 급격히 늘어나면서 남성암 5위, 국내 호발암 순위 7위에 올라있지만 국가 암 조기검진사업에서 여성은 위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암의 5개암에 시행되는 반면, 남성은 위암, 간암, 대장암의 3개암에만 적용, 여성대비 남성의 암 관리가 부족한 것이 현실"이라고 꼬집었다.

PSA검사는 간단한 혈액 채취만으로 전립선암 위험 여부를 판단할 수 있는 유용한 인체 종양 표지자 검사다.

미국은 현재 정부에서 시행하는 보험제도 메디케어를 통해 무증상 남성을 대상으로 매년 혈청 전립선특이항원 검사 비를 지원하고 있다.

일본도 실질적으로 PSA 검진을 실시하고 있다.
회사원은 회사 건강검진, 회사 건강검진 자가 아닌 사람은 '닌젠 도크(Ningen dock)'라는 정기건강검진 사업과 지방 정부가 시행하는 전립선암 조기검진 프로그램을 통해 혈청 PSA 검진을 받고 있다.

민 이사는 "일본 수준까지는 미치지 못하더라도 전립선암 조기 검진에 정부가 방관만해선 안 되며 최소한의 조치가 필요하다"고 재차 강조했다.

최근 대한비뇨기과학회는 의학기자연구회와 공동으로 개최한 ‘전립선 건강검진, 이대로 좋은가?” 토론회에서 전립선암 조기 진단을 위한 PSA 검사의 국가 검진 포함 필요성을 전한 바 있다.

당시 보건당국 관계자는 "PSA검사를 국가 암 검진항목에 넣으려면 이 항목에 포함했을 때 암 생존율 향상 등에 대한 뚜렷한 근거를 제시해야 한다"며 "정부에선 학계나 환자단체들의 요구사항에 귀 기울이고 있다"만 전했다.
이에 천 회장은 "현재 국가 암 검진항목에 들어있는 다른 암 질환들은 정부가 요구한 대로 근거를 제시, 확정했던 것이 아니라 초기에 정책적 필요에 따른 것이었다"며 "전립선암이 조만간 남성암 1위에 오를 것으로 증가추세가 예상되는 만큼 국내 현실을 감안, PSA 검사의 추가는 더 이상 미룰 수 없다"면서 "당국의 전향적인 정책적 배려가 절실하다"고 말했다.

'약제 허가초과 사용(Off-label usage) 제도' 개선
허가 약 적응증 '실제 임상서 요구 충족시키지 못해' 보완 다급
유-안 검증 약 소아환자에 사용토록 '급여기준 확대' 요구
'치료효과 높이는 동시에 환자 경제적 부담 덜 수 있다'

국내에서 진료 시 사용하는 약제사용의 원칙은 식약처가 고시한 '약제 허가사항'의 적응증, 용법, 용량을 근거로 처방, 투약해야 해 실제 임상에서 요구를 충족시키지 못한다는 게 학회의 지적이다.

심사평가원에선 허가사항 이외 급여인정을 해주는 약제와 '허가사항 초과 비급여 사용 신청제도'를 통해 항암제 등을 즉각 사용할 수 있는 보완책이 존재하지만 아직은 현실적으로 많은 개선이 필요하다는 거다.

첫째로 소아 배뇨장애질환 치료에 필수약물의 비급여 사용(오프라벨 처방)에 따른 환아와 보호자의 경제적 부담과 형평성 문제가 있다는 것이다.

소아 배뇨장애는 주간 빈뇨, 절박뇨와 요실금 등을 주 증상으로 하는 과민성방광을 비롯해 주간빈뇨증후군, 야뇨증, 기능장애성 배뇨, 청소년기 복압성요실금, 웃음요실금, 질역류로 생기는 배뇨장애 등 매우 다양한 형태로 발현된다.

이들 소아 배뇨장애 환자에 사용할 수 있는 처방약은 (정식으로 허가 급여 약)은 현재까지 1982년에 개발된 oxybutyninhydrochloride 1개 밖에 없으며 이 약물의 부작용 빈도가 높아 성인에게조차 거의 사용하지 않아 대부분 임상 현장에선 성인 배뇨장애 치료에 허가받은 다른 약물들을 오프라벨로 사용하고 있다.
 
이에 학회는 여러 과학적 근거와 학문적 자료를 바탕으로 해 성인에게만 허가된 propiverine, tolterodine, fesoterodine, solifenacin, imidafenacin과 같은 항콜린제 약물과 mirabegron (베타3 작용제) 그리고 알파차단제를 소아환자에 사용할 수 있도록 약제급여기준을 확대해줄 것을 수년간 요청했으나 전혀 받아들여지지 않는 상태에서 식약처와 심평원이 서로 일을 미루는 인상을 주고 있다는 것이다.

학회는 "이와 비슷한 사례로 이미 오랜 기간 충분히 유효성과 안전성이 검증된 데다 여러 임상결과 치료효과가 입증된 알파차단제의 경우 부진단명을 활용하는 편법을 통해 환자에게 건보적용이 되도록 약물 처방을 하고 있지만 소아에게는 이 방법조차 불가능해져 약제비 전액을 환자가 자가 부담해야 하는 비급여 오프라벨 처방해야 된다"며 소아 환자에게 적절하게 사용하게 함으로써 소아 환자 부모의 약제비부담을 덜어 주도록 급여 기준을 확대해줄 것을 요구했다.

'5알파 환원효소 억제제' 급여기준 신설 요구
사후 발견될 수 있는 '고위험 전립선암 가능성' 고려

두 번째로 학회는 이미 수년 전부터 5알파 환원효소 억제제(5a Reductase Inhibitor) finasteride, dutasteride 두 약제를 무분별하게 투약함으로써 초래할 수 있는 부작용, 특히 장기간 사용 후 발견될 수 있는 고위험 전립선암 가능성을 고려, 급여기준을 신설해줄 것을 요구했다.

두 약물은 남성호르몬을 차단함으로써 전립선비대증의 전립선 성장을 억제하거나 전립선의 크기를 줄이는 약제로 개발됐다.
두 약의 효능이 인정돼 현재 전립선비대증과 남성 탈모 치료제의 적응증으로 허가를 받았지만 개발 초기부터 이미 여러 문헌에서 알려진 심각한 성욕감퇴, 드물지만 영구적인 발기부전, 불임 가능성 등 일부 부작용이 우려돼 사용 시 신중히 결정해야 한다는 게 학회의 설명이다.

이후 전립선암 표지자 PSA 검사에 미치는 영향과 대규모장시간 연구를 통해 고위험도 전립선암 발생 증가와 같은 심각한 부작용 우려가 밝혀졌다.
가장 늦게는 우울증, 자살충동 등과 같은 부작용 가능성까지 제시됐다.

이에 따라 식약처는 두 약제 허가사항에 이러한 부작용이 반영돼 수차례 허가사항이 변경됐으며 약제  사용 시 반드시 PSA 모니터링 등이 필요하다고 표기해놓고 있다.
하지만 국내보험급여기준으로 세부인정 기준이 없는 상태인데다 급여를 인정함으로써 전립선비대증 상병 명으로 무조건 사용할 수 있도록 해 심각한 부작용이 우려된다는 것이다.
또 탈모환자 처방 시엔 상병 명 자체가 비급여 항목이어서 전부 비급여로 처방되고 있다.

이 문제에 보건복지부와 심평원이 공감, 기준(안)까지 마련됐지만 일부 진료 과의 반대와 검토과정에서 허가사항, 관련문헌, 가이드라인, 비뇨의학과 전문의가 아닌 다른 학회와 전문가의 의견을 참조했거나 약제투여의 구체적 방법이 제시되지 않았다고 해 무산됐다.

학회에 따르면 이에 대한비뇨기과학회는 검사 수치 기준, 간격, 평가시기, 약제 투여 방법 등을 명시하지 않더라도 이 약제의 잠재적 위험성을 대비, 최소한의 검사, 즉 약제사용 전 단 1회의 PSA 검사를 하게 해달라는 건의하기에 이르렀으나 이 의견이 반영되지 않았다.

대한비뇨기과학회는 "올해 또다시 두 약의 처방 전 사전 PSA 검사를 보건복지부와 심평원에 재차 같은 건의를 했으나 과거와 비슷한 내용, 즉 구체적 PSA 검사 수치, 전립선 크기 기준 등을 요구했다"며 "이에 회신을 보냈지만 아직까지 구체적 답변이 없는 상태"라고 공개했다.

천 회장과 민 이사는 "대한비뇨기과학회의 의견은 단순하다. 타 진료 과의 처방을 막거나 이들 약제사용을 독점하겠다는 것이 아니라"면서 "식약처가 명시한 허가사항대로 전립선 크기에 관여하는 약제이기에 사용 기간 내내 필수적으로 PSA 모니터링을 위해 검사를 시행하자는 의미"라며 "PSA 수치와 전립선암 진단 가능성, 5ARI 약제의 작용기전, 이들 약제가 PSA 검사수치에 미치는 영향 등을 정확히 인식, 사용할 수 있도록 조치해줄 것"을 거듭 요청했다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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