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2018년09월20일 13시19분
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보건복지부-심평원 '차세대 건보 심사평가체계' 개편 착수
'의학적 타당성과 진료기반 분석'하는 체계로 전환‥가치기반 심사평가체계 도입

건보 심사평가체계 개편 협의체 '제1차 회의' 개최
'의료의 질과 의학적 타당성 기반' 논의(안) 마련

[보건타임즈] 앞으로 건강보험 심사평가체계가 현행 '행위별 수가제(Fee for Service)'를 기본으로 운영하는 체계에서 의학적 타당성과 진료기반을 분석하는 체계로 개편된다.
여기에 적정진료와 의료보장을 높일 수 있는 심사결정기반이 마련된다.

즉 현행 건당 제한적 심사에서 의료의 질과 의학적 타당성을 기반으로 한 주제별 경향평가심사체계로 바꾸겠다는 거다.

이 조치는 현재 운영되는 건강보험 심사평가체계가 그간 건보진료비 청구의 정확성을 향상시키는 동시에 불필요한 건강보험 재정 지출을 줄인다는 긍정적 측면이 있었지만 심사 과정이 비효율적인 것은 물론 일관성이 부족하다는 의료계의 지적과 함께 환자 개인의 상황을 종합적으로 판단해야 해 의학적으로 꼭 필요한 건강보험 혜택, 행위건별로 설정된 기준 부합여부 등을 따로따로 다뤄야 하는 등 불가피하게 제한된 측면이 있다는 문제가 계속 제기돼온 데 따른 것이다.

보건복지부와 심사평가원은 19일 심평원 서울사무소에서 오후 2시에 있을 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체' 제1차 회의에 앞서 가진 기자회견에서 이같이 밝혔다.

이날 심평원 이영아 심사평가체계 개편실행반장(사진)은 건강보험 심사평가체계 개편의 취지를 공개했다.

이 개편실행반장은 "현재 우리나라의 건강보험이 '행위별 수가제'를 기본으로 운영돼 건보진료비 청구 시 지급 전 심사에 한정된 심사인력으로는 청구건당 기준 부합 여부를 확인하기엔 한계에 이른데다 지난해 8월 9일부터 추진 중에 있는 건강보험 보장성 강화 대책과 의학적 타당성이 입증된 의료행위 등에 건강보험의 적용범위가 확대됨으로써 과거 비용효과성을 중심으로 설정된 제한적 급여(심사)기준이 아닌 의료진의 전문적 판단에 따라 환자에게 혜택을 주는 스마트하면서 탄력적으로 심사평가제도를 운영할 필요성이 대두된 것에 따른 조치"라고 말했다.

심평원에 따르면 건강보험 심사인력 596명(2017년 말 현재)이 연간 14억 건의 건강보험 진료비의 적정여부를 맡아 처리하고 있다.
1명당 250만 건을 담당해왔다는 뜻이다.

이런 사유로 건강보험 진료비의 심사 과정이 비효율적인데다 일관성이 부족하다는 지적과 심사평가체계상 적정심사에 의학적 판단의 결여, 각 의료행위 건별 심사를 해야 하는 등 불편이 뒤따랐다.
게다가 새로 강화된 건강보험 보장성에 맞는 심사평가체계가 필요성이 대두됐다.

이에 복지부는 올해 5월 '심사체계 개편 T/F', 심평원은 '심사평가체계개편단'을 각각 구성, 현행 심사체계의 한계를 분석, 개선 대책을 마련 중에 있다.
이와 동시에, 중장기적으로 환자에게 제공되는 의료서비스의 결과나 질에 따라 제대로 보상을 받을 수 있도록 ’가치기반(Value-based) 심사평가 체계’를 도입하는 방안을 모색해왔다는 게 심평원의 설명이다.

가치기반 심사평가체계란 Value(가치)=Outcome(성과)/Cost(비용)의 개념을 바탕으로, 우리나라와 유사하게 행위별수가제를 운영하는 미국의 건강보험개혁과정에서 대두되는 새로운 형태의 의료서비스 비용 보상 방식이다.

이 심사평가체계는 인구 고령화, 건강보험 적용 요구 등 의료비 증가가 불가피한 상황에서 건보당국이 치료과정에 개입, 사사건건 제한하기보다는 의료인의 전문성을 존중하면서 자율적으로 개선할 수 있도록 노력을 장려하는 것이 가장 효율적이라는 개념을 둔 제도(아래 표 참조)다.

심평원은 "이번 건강보험 심사평가체계 개편 협의체의 1차 회의에선 그간 검토해 온 개편방향을 의료공급자, 소비자(환자단체 등)와 공유, 전문가와 함께 폭넓게 의견을 수렴하게 될 것"이라면서 "앞으로는 새로 도입된 심사평가체계를 통해 의료행위의 특성에 따라 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 단위(예. 의료기관, 환자, 질병, 특정검사항목 등)별로 지표를 설정, 모니터링하게 된다"며 "건보진료비 청구 시 이상이 확인됐을 땐 분석에 들어가 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준과 기준 조정까지 다양하면서 입체적인 중재(intervention)수단이 구현될 수 있는 방안을 모색할 예정"이라고 강조했다.

특히, 복지부와 심평원은 건강보험진료비에 적용하는 지표설정과 모니터링, 이상 청구 경향의 기준, 그리고 실제 중재 과정에서 의료계의 전문적 의견을 폭넓게 반영해 나갈 방침이다.
이와 함께 그간 심사평가과정에서 사실상 빠졌던 소비자들의 참여를 확대하는 방안을 마련해 나갈 계획이다.

이 반장은 "지난 40여 년간 항목별 청구 적절성 확인 위주로 운영되던 심사·평가의 패러다임이 환자, 의료의 질 중심으로 전환될 것 같다"며, "이번 협의체 운영을 통해 연말까지 구체적인 개선과제와 실행계획을 도출하려 한다"면서 "심평원의 업무 프로세스 등의 상당 부분 변화가 불가피할 것으로 예상되며, 법령·예산·전산시스템 등 제도 전반에 대한 심도 깊은 검토와 개선 작업도 필요하다"고 전했다. 

복지부 이중규 보험급여과장은 "협의체를 통해 나온 개선과제들은 단기간에 끝낼 사안이 아니다"며, "과제별로 체계적인 실행계획을 수립, 단계적으로 추진해 나가도록 할 예정"이라고 덧붙였다.

심평원은 이러한 건강보험 심사평가체계 개편내용이 마련하게 된 배경도 알렸다.

심평원은 개편내용은 의정협의체가 요구했던 사항이었다며 이해관계자 논의를 위한 검토 안으로 마련한 것이라면서 별도의 협의체를 통해 진행할 예정임을 설명했으며 협의체에서 첫 논의가 시작하게 된 것이라고 공개했다.

이에 민감한 의협과 협의 없이 협의체의 첫 회의 전에 언론 브리핑을 한 이유도 꺼냈다.
심평원은 "의협을 비롯해 의료계 전반과 가입자 모두가 직접 검토(안)에 관여했던 이해관계자들이며 이들이 첫 회의에서 논의할 수 있도록 사전에 이해를 돕기 위해 설명한 자리로 언론 브리핑을 마련한 것"이라며 "협의체 위원들이 사회적 논의가 계속돼야 한다는 전제아래 의협이 참여할 수 있도록 다각적인 노력이 필요하다고 의견을 모았다"면서 "오늘 논의(안)에 대해선 각 위원 소속 단체 내에서 추가 의견과 대안 등을 지속적으로 논의키로 했다"고 밝혔다.

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조현진 (bktimes@naver.com) 기자 
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