보건타임즈 : '가짜 입원환자 의심 요양기관 20곳' 현미경 기획현지조사

건보·의료급여 '부당이득' 환수조치
월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 '업무정지 또는 과징금' 부과
의료법, 약사법 등 위반사항 적발되면 '자격정지 등 강력 처분'

[보건타임즈] 올 상반기 첫 건강보험 기획현지조사는 가짜 입원환자를 실제 치료한 것처럼 속인 것으로 의심받는 병원 급 요양기관 20곳을 상대로 실시된다.

기획 현지조사 대상에 오른 이들 요양병원 20곳은 2017년 건보당국에 청구한 입원환자의 건보진료비가 불과 2년 전 2015년 대비 무려 19.5%나 크게 부풀려져 가짜 환자를 치료한 것으로 의심받아서다.
게다가 매년 허위 입원환자 등의 보험사기가 기승을 부리는 데다 증가하는 것이 확인돼 가짜 입원환자 의심 요양기관들의 부당진료비청구와 무관하지 않다고 봐서다.

연도별 보험사기 적발금액은 2015년 6,549억 원, 2016년 7,185억 원, 2017년 7,302억 원으로 증가하는 추세다.
2017년 국정감사에서조차 불필요한 입원환자의 문제가 지적되는 등 실태파악이 필요하다는 판단 때문이다.

지난해 심사평가원 국감당시엔 치료가 필요 없는 요양병원 환자가 3년 새 35% 급증한데다 요양병원의 무분별한 입원이 건강보험재정의 불필요한 지출로 이어진다는 여야의원들의 매서운 지적이 적지 않았다.

보건복지부에 따르면 '가짜 입원환자 의심 요양기관' 20곳은 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 '현지조사 선정심의위원회'의 심의를 거쳐 기획현지조사대상에 선정됐다.

기획현지조사는 의료기관, 약국 등 현지에서 요양급여기관이 건보당국에 건보 요양급여비용 등을 청구하면서 허위 또는 거짓 없이 청구했는지 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법여부를 확인하는 조사다.(표 참조)

조사결과, 부당이득을 노려 없는 사실을 부풀려 건보진료비를 청구했을 때 건강보험법에 의거 부당이득 환수와 함께 행정처분 등 공권력을 행사할 수 있다.

이처럼 현지조사는 보건복지부장관이 요양기관의 요양급여사항 등 현지조사를 통해 지도․감독함으로써 ▲ 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성하거나 적정진료 유도 ▲ 건강보험 가입자의 수급권과 건전한 의료공급자 보호 ▲ 불필요한 건강보험재정 누수를 방지할 목적에서 시행되고 있다.

현지조사결과 부당청구가 드러난 요양기관에 대해선 건강보험은 건강보험공단, 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이 각각 부당이득으로 환수하게 되며 월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 업무정지 또는 과징금을 부과할 계획이라는 게 복지부의 설명이다.

이와 함께 의료법․약사법 등의 위반사항이 적발되면 자격정지 등을 처분할 방침이다.

복지부 관계자는 "이번에 실시하는 건강보험 기획현지조사 취지와 사후 결과를 의약단체에 통보하는 것은 물론 보건복지부‧심사평가원‧건강보험공단 홈피에 명단과 처분내용, 혐의도 게재할 예정"이라고 밝혔다.