자진신고 의료기관내 '환자안전사고 3,060건'
낙상과 약물 오류 '모두 2,379건' 전체의 77.7%
'의사 처방오류 375건, 간호사 투약 실수 293건, 약사 조제오류 172건'
[보건타임즈] 환자안전사고 예방 주의경보(Patient Safety Alert)가 15일부터 시행된다.(표 약물 오류/자료 환자안전사고 현황)
이 제도는 의료기관 등이 원내에서 발생한 환자안전사고를 자율적으로 자진해 보고하면 이를 보건당국이 분석, 새 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있다고 판단한 것만 추려내 사전에 각 병의원에 제공함으로써 유사 사고 발생을 예방하는 것에 목적을 두고 있다.
이 조치는 그간 병의원 내에서 발생한 환자안전사고의 자율보고가 계속 증가추세에 있는데다 얼마 전 터진 00병원의 이물질 오염 수액세트사고에 따른 것이다.
우리나라 병의원 내에서 발생한 환자안전사고의 자율보고는 과연 얼마나 될까(?)
보건복지부에 따르면 환자안전법이 시행된 2016년 7월 29일부터 2017년 9월까지 의료기관이 자진, 자율 보고한 환자안전사고는 3,060건에 이른다.
환자안전사고는 월 평균 218건 내외 접수되고 있으며 월별 변동은 있으나 보고 건수가 점차 증가하는 추세에 있다는 게 복지부의 설명이다.
이중 낙상과 약물 오류는 모두 2,379건으로 전체의 77.7%를 차지했다.
낙상은 1,522건이며 주사고 장소는 병상(53.9%, 821건), 주 연령대는 60대 환자가 전체 사고의 76.1%(1,159건)였다.
침상에서 발생한 사고 918건 가운데 침상 보조난간이 올려져 발생한 사고는 118건(12.9%)으로 내려져 생긴 사고 87건보다 많았다.
약물 오류는 상급종합병원과 종합병원에서 808건이 발생, 전체의 94.2%를 차지, 다수를 차지했다.
이 가운데 의사의 처방오류가 375건으로 전체의 43.8%를 차지, 가장 많았다.
다음으로는 간호사의 투약 과정에서 실수 293건(34.2%), 약사의 조제오류 172건(20.1%) 순이었다.
처방 오류 중에 다수는 주로 용량오류가 159건(42.4%), 중복처방 121건(32.3%) 등으로 나타났다.
환자안전사고 예방 주의경보가 시행되면 어떻게 달라질까(?)
이전엔 가령 A병원에서 이물질이 들어간 수액세트를 환자에 주입한 사고가 발생했을 때 자체 안전대책을 수립할 수 있었다.
하지만 A병원이 이 사실을 숨기거나 제때 보건당국에 보고하지 않아 사전 예방조치를 취하지 못하게 됨으로써 다른 B병원이 같은 제조사의 수액세트를 사용했을 땐 똑같은 사고가 재발할 위험성이 상존해왔다.
이제는 앞으로 이물질오염 수액세트를 환자에게 주입한 사고가 발생했을 땐 보고받은 보건당국이 즉각 모든 병의원에 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형와 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등 정보와 함께 주의경보를 발령, 유사사고의 재발방지와 예방에 기여할 수 있게 된다.
보건복지부는 15일부터 이 같은 조치의 환자안전사고 예방 주의경보를 시행한다고 밝혔다.
주의경보는 ▲새 유형의 위험요인의 등장 ▲ 환자안전에 중대한 위해가 발생 ▲같거나 유사한 유형의 사고 급증할 때 ▲사회적 이슈화된 사건 ▲식약처, 중재원, 소보원, 의약품안전관리원 등 유관기관이 필요하다고 요청이 있을 때 ▲전문가분석(워킹그룹, 전문가 자문단) 과정에서 필요하다는 판단이 섰을 때 발령하게 된다.
환자안전 주의경보는 각 나라마다 특성에 맞게 다양한 형태로 운영되고 있다.
미국은 1998년부터 민간의료기관 인증기구 JC(Joint Commission)가 적신호사건 경보(Sentinel Event Alert)를 운영한다.
영국은 국민건강서비스(NHS) 산하에 의료서비스 질관리기구 NHS Improvement가 3단계(Warning, Resource, Directive)의 주의경보를 CAS(Central Alerting System)를 통해 발령한다.
일본은 후생노동성 산하의 의료서비스 질 평가기구 JCQHC(The Japan Council for Quality Health Care)에서 월 1회에 걸쳐 정례적으로 의료안전정보지를 통해 사전에 예방토록 병의원에 권고 한다.
이밖에 복지부는 추가로 환자안전사고의 재발 여부 등 모니터링을 강화할 계획이다.
기사최종편집일: 2024-04-17 15:38:05
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