건정심, '일회용 치료재료' 별도보상
지역 내 의료 활성화 '새 의료전달체계 시범사업' 확대
의‧한의 협진에 시범적으로 '협의진료료' 부여
노인외래정액제 폐지 '정액구간→정률구간'
[보건타임즈] 앞으로 만 44세 이하 난임 부부의 체외·인공수정 등 보조생식술, 만 60세 이상 치매전단계(경도인지장애), 경증~중등도 치매 환자의 신경인지검사에 각각 건강보험 급여가 적용된다.(자료 Q&A)
환자의 안전과 감염 예방에 효과가 있는 체온유지기(1회용 Air-blanket류) 일회용 치료재료 등 7항목 49품목은 별도 보상한다.
또 상급종합병원을 중심으로 의뢰회송 시범사업을 확대하는 대신 상종의 전문 진료가 필요하지 않을 땐 지역 내 자체 의료이용을 활성화하도록 지역사회 중심의 의료전달체계 시범사업을 새롭게 추진한다.
의‧한의 협진이 필요한 주요 질환에 대해선 각 의료 또는 한방진료기관의 표준 매뉴얼에 따라 시범적으로 협의진료료를 부여한다.
노인외래정액제는 단기적으로 정액구간을 정률구간으로 바뀌어나감으로써 현행 방식을 폐지할 방침이다.
보건복지부는 지난 15일 제15차 건정심에서 난임 치료시술과 치매 신경인지검사에 건강보험 급여를 적용하기 위해 '건강보험 행위 급여·비급여 목록 표'와 급여 상대가치 점수, 일회용 치료재료 별도 보상을 위한 '치료재료 급여·비급여 목록과 급여 상한금액표' 등을 개정하는 것을 비롯해 새 의료전달체계방안으로 '환자의뢰·회송 시범사업 추진 경과와 확대 계획', '의·한의 간 협진 활성화를 위한 2단계 시범사업 추진 계획', '노인 외래정액제 개선방안' 등을 논의했다며 18일 이같이 밝혔다.
< 난임치료 시술 등 건강보험 적용 >
10월부터 '환자 자기부담률 30%' 감액
'진료비용과 과배란유도 약' 건보급여
지난해 출생아수는 40.6만 명으로 최저치에 이른데다 난임 진단 자가 2007년 178천명, 2010년 198천명, 2013년 202천명에서 지난핸 221천명으로 체외·인공수정 등 보조생식술이 필요한 환자가 해마다 증가하는 추세여서 이를 지원함으로써 저출산 문제를 풀어나갈 주요 과제로 부각되고 있다.
복지부에 따르면 그간 인공수정 등 보조생식술은 비급여로 잡혀 난임 환자가 체외수정을 받으려면 1회 시술 당 300~500만원의 비용전액을 자신이 모두 부담해야 했다.
이에 복지부와 건정심은 현재 각 시술기관마다 각기 다른 가격과 시술체계로 운영 중에 있는 난임 치료시술과정을 표준화시키는 것은 물론 필수시술 과정 등엔 10월부터 건강보험을 적용, 환자 자기부담률을 30%로 감액하기로 했다.
이에 따라 난임 치료시술 가운데 ▲정자·난자 채취와 처리 ▲배아생성(수정과 확인, 배아 배양과 관찰) ▲배아 이식 ▲동결·보관 ▲해동 등으로 나눠 환자선택에 따른 동결·보관 등을 제외한 필수 행위에 건강보험급여가 적용된다.
난임 치료시술과정에서 하는 진찰, 마취 등 처치와 각종 혈액·초음파 검사 등 진료비용과 과배란유도 등에 사용하는 약도 건강보험 혜택을 받게 된다.
이후 난임 치료에 반드시 처방해야 하는 약도 지속적으로 급여할 예정이라는 게 복지부의 설명이다.
급여범위는 난임 시술비 지원사업과 유사한 수준으로 유지되며 건강보험 적용일 이전에 지원받은 횟수는 연계시켜 산정토록 했다.
체외수정은 최대 7회(신선배아 4회, 동결배아 3회), 인공수정은 최대 3회까지 건강보험이 적용되며 연령대는 만 44세 이하(부인 연령 기준)다.
난임 시술비 지원 사업에선 체외수정을 6∼7회로 제한해왔다.
이중 신선배아는 기준 중위소득 130% 초과자일 때 3회, 이하이면 4회까지 건강보험혜택을 받을 수 있도록 허용하고 있다.
이와 함께 복지부와 건정심은 저소득층의 부담을 덜기 위해 체외수정(신선배아)에 한해 비급여 비용을 지원하는 추가 대책과 시술기관의 안전한 시술 환경을 조성하기 위해 난임 시술 가이드라인을 정비하는 질 관리 방안을 마련하기로 했다.
여기에 시술 의료기관의 의료수준을 높이기 위해 내년에 시범평가, 2019년엔 종합평가 등을 도입, 향후 결과에 따른 수가 차등화 방안 등을 검토할 예정이다.
현재 시술 의료기관을 상대로 기초평가를 실시하고 있다.
< 치매 신경인지검사 건강보험 적용 >
'SNSB, CERAD-K, LICA' 3종 폭 넓게 활용
만60세 이상 '치매 전 단계검사'도 혜택
치매 신경인지검사도 건보급여를 받게 된다.
선별검사 결과 치매가 의심되는 환자들의 심층평가와 감별진단을 하기 위한 조치다.
신경인지검사는 기억력, 언어능력, 시공간 지각능력 등 다양한 인지영역을 종합적으로 평가, 진단과 치료방침 결정에 활용된다.
이 검사는 그간 상급종합병원에서 비급여로 검사 시 서울신경심리검사(SNSB) 약 30∼40만원, 한국판 CERAD 평가집(CERAD-K)에서 책정한 비용이 약 20만원 수준의 고가여서 환자에게 큰 부담이 돼왔다.
이보다 간단한 간이신경인지검사(일명 MMSE) 등 선별검사는 이미 건강보험 급여가 적용되고 있다.
이번에 건강보험이 적용되는 종합신경인지검사 3종(SNSB, CERAD-K, LICA)은 국내 표준화 과정을 거쳐 의료현장에서 폭 넓게 활용되고 있다.
이 3종 검사들은 만60세 이상의 치매 전 단계(경도인지장애), 경·중증 환자의 진단과 경과추적에 사용했을 때 건보혜택을 받을 수 있다.
<일회용 치료재료 별도 보상 >
'안-유, 경제성, 급여적정성 검토' 이후 확정
'환자 안전과 감염 예방' 위한 필요조치
11월부터는 ▲체온유지기(1회용 Air-blanket류) ▲Needleless Connector ▲Saline Prefilled Syringe ▲흡수성체내용지혈용품(콜라겐 함유) ▲제모용 클리퍼 ▲수술용 방호후드 ▲페이스 쉴드 등의 일회용 치료재료 7항목 49품목도 안전성과 유효성, 경제성, 급여적정성을 검토, 별도로 보상을 받게 될 전망이다.
이 조치는 2016년 11월 발표한 환자 안전과 감염 예방을 위한 일회용 치료재료 별도보상 로드맵에 따른 것이다.
일회용 치료재료 별도보상 로드맵에선 1단계로 12항목(2016~2017년 하반기), 2단계 28항목 (2017년 상반기~2018년 하반기), 3단계 12항목은 2018년 상반기부터 시행하도록 돼 있다.
1단계 항목 중 빠진 ▲안전바늘주사기 ▲안전바늘나비세트 ▲수술방포/멸균대방포 ▲멸균가운 ▲N95마스크 5항목은 내년 1월부터 별도 보상할 예정이다.
뼈 생검침 등 2단계 28항목도 이달 중 품목 신청․접수를 시작해 별도보상 방안을 검토할 계획이다.
< 의뢰‧회송 시범사업 확대 >
'상종 13곳→43곳 확대 기본 인프라 갖춘 종합' 추가
의료인력 투입시간과 노력 반영해 '수가 상향 조정'
복지부는 대형병원 쏠림현상 등의 문제를 해결하기 위해 지난해 5월부터 상급종합병원 13곳과 협력 병‧의원 4749곳을 참여시켜 의뢰‧회송 시범사업을 추진해왔다.
이 결과 올해 5월까지 1년간 회송건수는 8만7366건, 의뢰는 2만7811건으로 시범사업 전후대비 회송 3배, 외래 회송 5.6배, 경증질환 회송 5.5배 증가하는 만큼 상급종합병원쏠림을 줄인 동시에 지역병의원의 활성화에 기여한 것은 물론 의뢰는 약 17분, 중증환자의 입원회송(약 83분)은 경증외래회송(약 29분)에 비해 두 배 이상 늘었다.
복지부는 이를 통해 상급종합병원을 13곳에서 43곳, 기본 인프라를 갖춰 시범사업을 할 수 있는 종합병원을 추가시켜 의료인력 투입시간과 노력을 반영해 수가를 상향 조정할 방침이다.
복지부는 투입노력과 시간을 감안해 입원회송 4만3010원에서 5만7000원 수준으로 인상, 외래회송은 현행 4만3010원을 유지하는 방식으로 입원과 외래를 차등화 할 방침이다.
의뢰도 현행 1만620원에서 1만3000원 수준으로 상향조정한다.
지역사회 중심 의뢰‧회송 시범사업도 새롭게 추진한다.
이 사업은 상급종합병원의 진료가 필요 없는 지역 경증환자의 입원, 수술 등을 관할 의료기관이 자체 해결할 수 있도록 역량강화에 목적을 두고 있다.
복지부는 이를 위해 지역 내 종합병원‧병원급과 병‧의원 간 의뢰‧회송에 수가를 산정, 자연스레 의료 네트워크가 활성화되도록 유도할 계획이다.
< 의‧한의 협진 2단계 시범사업 >
진료대상 '의‧한' 협진 필요한 다빈도‧중증질환
1차 '진료비 1만 5천원', 지속진료료 '1만천 원'
의‧한간의 협진 서비스 활성화를 위한 3단계 중 2단계 시범 사업도 적극 추진한다.
의‧한간 협진 서비스란, 의사와 한의사가 환자의 질환(건강 상태) 등 의료정조를 서로 공유, 협의하면서 의뢰‧회신을 통해 의과 또는 한의과 진료 행위를 하는 것을 가리킨다.
1단계 결과, 시작 전보다 같은 날 의과‧한의과 진료를 받는 환자 비율이 1.7%→9.1% 증가한 것은 물론 안면마비와 요통 질환 협진 시 총 치료기간이 단축됐다.
다만, 연구와 설문조사를 통해 협진 절차의 표준화, 질환별 협진 효과성 근거 마련 및 의료기관에게는 협진에 적극 참여하게 할 경제적 유인이 필요하다는 결과가 나왔다.
이에 복지부는 2단계에서 표준 협진 모형을 적용시켜 협진기관마다 매뉴얼을 구비하게 해 이를 기반으로 의사‧한의사가 상호 협의해 표준 의뢰지‧회신지를 작성하게 할 방침이다.
이때 기존 진료비와는 별도로 첫 협진 시 1차 협의진료료와 이후 경과 관찰 시 지속협의진료료가 발생하는 문제가 생기지만 시범사업 기간엔 환자의 본인부담은 없다.
복지부는 1차 협의진료료가 1만 5000원, 지속협의진료료는 1만1000원 수준에 이를 것으로 추산했으며 종별 등에 따라 금액은 달라질 수 있다고 봤다.
진료대상은 근골격계, 신경계 등 다빈도‧중증을 고려, 의‧한 협진이 필요한 주요 질환으로 제한할 예정이다.
현행 '노인외래정액제' 폐지
정액구간, '정률구간'으로 전환
노인외래정액제도 개선된다.
노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급에서 외래를 받은 진료비용이 일정 수준의 이하일 때 정액만 부담하도록 하는 제도다.
의원급에서 진료 받은 비용이 1만5000원 이하 1500원, 약국은 1만 원이하 1200원, 한의원(투약처방)은 2만 원이하일 때 2100원만 부담하면 된다.
그러나, 진료비가 정액구간을 초과하게 되면 노인환자의 부담이 급증, 환자가 요구하는 당일 투약, 검사, 처치 등에 기피하려는 의료기관간의 민원이 발생하거나 정액제 혜택을 받기 위해 불분할 처방 등 필요하게 단순진료를 반복, 환자의 비용부담을 초래하는 등의 문제가 지속적으로 제기됐다.
내년부터는 의원급의 초진 진찰료가 1만5000원(기준)을 초과해 초진을 받으려 해도 모두 정액제가 적용되지 않아 기존보다 의료비 부담이 약 3배 증가하는 등 지속적으로 문제가 발생, 현행 노인외래정액제는 폐지할 예정이다.
복지부는 이를 위해 단기적으로 의과는 현행 정액구간을 정률구간으로 바꿔 환자의 본인부담이 급증하지 않도록 제도를 개선한다.
장기적으로는 노인뿐 아니라 1차 의료기관에서 지속적으로 만성질환 관리를 받는 환자의 본인부담률을 인하할 계획이다.
기사최종편집일: 2024-04-19 17:18:24
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