심평원 ‘골수성 백혈병 치료 등 9개 항목 심의사례’ 공개
지난 9월 33개 요양기관이 골수성백혈병 환자 등의 요양급여여부에 문제를 제기했던 총 240건 중 199건은 인정받았으나 41건은 받지 못해 눈길을 끌었다.
요양급여를 인정받았거나 제외시킨 대표적인 사례는 이렇다.
# 급성 골수성백혈병 환자가 요양급여를 받으려면 골수 내 아세포(blast)의 비율이 5%이하인데다 말초혈액검사 결과 정상 범위에서 완전 관해 된 상태여야 한다.
관해(寬解/remission)란 일시적이건, 영속적이건 자타각적 증상이 감소한 상태를 말한다.
하지만 아세포(blast)의 비율이 5%이하라도 완전관해범위에서 빠지면 요양급여대상자에서 제외된다.
조혈모세포이식을 받으려는 환자와 이를 공여하려는 증여자도 조직형 검사결과 HLA A, B, DR형이 일치가 안 되면서 요양급여를 받을 수 없다.
조직검사결과 HLA A, B, DR형이 일치한 조혈모세포이식환자는 시술일 현재 만 65세 미만이어야 요양급여대상자로 인정받을 수 있다.
급성 림프모구백혈병 환자도 앞서 소개한 급성 골수성백혈병의 사례처럼 아세포(blast)의 비율이 5%이하에 말초혈액검사 결과 증세가 완전 관해 된 상태이어야 하며 1차 완전 관해 된 15세 미만 소아의 경우엔 ▲t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 ▲t(4:11) ▲t(8:14) ▲t(2:8) ▲t(8:22) ▲t(8:21) ▲t(1:19) ▲염색체수 44이하의 소견이 있는 고 위험 군일 때 요양급여대상자로 인정된다.
이로써 진료심사평가위원회의 심의에 올려 진 240건 중 199건만 요양급여를 인정받았다.
나머지 41건은 요양급여 기준에 어긋나 요양급여를 받지 못해 환자가 부담해야 했다.
심사평가원(원장 강윤구)은 31일 진료심사평가위원회가 이 같은 내용의 조혈모세포이식 총 9개 항목의 사례별 청구와 진료내역 등을 심의한 결과(심의사례 9개 항목/ ☞ http://www.bktimes.net/data/board_notice/1383215473-69.pdf))를 공개, 눈길을 끌었다.
이번에 공개하는 사례는 의학적으로 타당하지 않은 수술로 판단되는 경우의 심사조정 범위에 들어간 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부를 비롯해 ▲자113 전부비강근본수술과 동시 산정한 자95 비용적출술 인정여부 ▲만성 고막염 상병에 수회 산정한 고막소작술 인정여부 ▲성대의 기타질환, 후두의 부종 상병에 다빈도 실시된 자758-1 후두미세진동검사법(Stroboscopy) 인정여부 ▲ 하비갑개점막하절제술과 동시 시행한 외향비갑개골절술 인정여부 ▲ 수술 내역 참조, 두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부 ▲죽상경화증 상병에 Aortobifemoral bypass with Y graft 시행 시 수가 산정방법 ▲죽상경화증 상병에 Femoral-Femoral bypass and Femoral-Popliteal bypass(above knee) 시행 시 수가 산정방법 등 총 9개 항목이다.
이 가운데 조혈모세포이식은 요양급여에 관한 기준(보건복지부고시 제2008-150)에 따라 질병별 기준에 적합한 환자에게 요양급여대상여부를 통보해주는 조혈모세포이식 사전 심의 제에 의거 진료심사평가위원회가 심사했다는 게 심평원의 설명이다.
이에 따라 심평원은 “이를 심의한 결과 요양급여대상자에서 빠진 비승인 환자가 조혈모세포이식을 시행받기 위해 입원한 경우, 이식과 직접 연관된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 이식술료, 이식과 관련된 입원료(무균치료실료 포함), 시술 전·후 처치 등에 들어간 전액을 환자가 부담토록 했다”고 밝혔다.
이외에 나머지 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증과 후유증 치료비 등은 보건복지부 고시 제2008-149호에 의거 요양급여를 인정해주고 있다.
기사최종편집일: 2024-04-25 07:04:33
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