보건타임즈 : 선별집중심사 진료행태 개선

선별집중심사가 시작되면서 종합병원급이상의 슬관절치환술과 척추수술 증가율이 줄고 양전자단층촬영의 추가촬영률이 감소하는 등 진료행태가 개선됐다는 지적이 나왔다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 종합병원급이상에서 슬관절수술 등 12항목을 선별해 집중심사한 결과 슬관절치환술과 척추수술 증가율이 줄어들고 양전자단층촬영(PET)의 추가 촬영률 등이 감소했다고 28일 밝혔다

선별집중심사란 국민에게 필요한 진료는 최대한 보장하고 비용낭비적인 진료를 사전에 예방하기 위해 진료비가 지속적으로 증가하거나 사회적으로 이슈가 되는 등 오·남용 가능성이 있거나 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정, 병원에 사전예고한 후 자율개선을 권장하고 의·약학적 타당성 여부를 집중적으로 심사하는 제도다

심평원에 따르면 슬관절치환술의 경우 고령인구의 늘면서 청구건수가 지속적으로 증가했던 것이 집중심사한 후 청구건수 증가율이 연평균 15%에서 10%로 감소했다.(표1)

표1 슬관절치환술 증가율·PET 추가촬영률 등 감소

심평원은 이를 근거로 수술의 적정성여부 판단기준이 되는 ‘인공관절치환술(슬관절)의 인정기준’을 마련했다.

슬관절치환술처럼 진료비 청구건수가 지속적으로 증가했던 척추수술도 응급상황이 아닌 상태에서 일정기간 보존적 치료를 우선 시행해야 하는 점 등을 고려해 집중심사한 결과 청구건수증가율이 연평균 7.6%에서 6.3%로 낮아졌다.

암 환자의 병기설정과 항암치료에 대한 반응평가를 위해 시행하는 양전자단층촬영(PET)은 추가촬영의 경우 1회 촬영으로는 정확한 병변 감별이 어려운 경우에 한해 선별적으로 시행해야 한다는 점을 고려해 2009년도부터 집중심사를 시행한 결과, 추가촬영률이 21.5%(2008년도)에서 6.7%(2010년도)로 줄어드는 등 실시 전에 비해 14.8% 감소했다.

표2) 2010년도 선별집중심사 대상 항목(12항목)

연번

대상항목

연번

대상항목

1
약제 다품목처방
7
척추수술

2
소화성궤양용제
8
슬관절치환술

3
위장관운동 촉진제
9
체외충격파쇄석술

4
최면진정제 장기처방
10
의료급여 장기입원

5
양전자단층촬영
11
한방 염좌및긴장 상병 입원

6
바이러스항체,항원검사
12
한방 장기입원

약제 다품목처방의 경우 2007년도부터 치료군별·동일 효능군별 중복처방 등에 대한 집중심사한 결과 1회 처방시 13품목이상 처방건율이 0.63%(2007년도)에서 0.42%(2010년도)로 줄었다.(표2)
올해는 1회 처방시 12품목이상 처방 건으로 대상을 늘려 지속적으로 실시할 방침이다.(표3)

심평원은 이처럼 선별집중심사가 적정청구를 유도할 수 있는데다 재정절감 추정액이 501억원이나 되는 등 재정절감 효과가 크다는 판단아래 올해 3차원 CT 등 13개 항목을 선정, 집중관리하고 있다고 전했다.

오·남용이 우려되는 최면진정제 장기처방과 척추수술은 공통과제로 선정, 관리해 국민이 의료의 질과 비용의 적정성을 보장받을 수 있도록 지속적으로 역량을 집중하겠다고 밝혔다.

심평원은 앞으로도 선별집중심사를 확대해 나갈 계획이며, 진료행태가 개선되지 않는 요양기관을 현지방문해 심사하는 등 강도높은 심사를 추진해나갈 예정이다.

표3) 2011년도 선별집중심사 대상 항목(13항목)

연번

대상항목

비고

1
뇌성나트륨이뇨펩타이드(Brain Natriuretic Peptide)
Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사
신규항목

2
3차원CT 등(흉부, 복부)
신규항목

3
약제 다품목처방(12품목 이상)

4
소화성궤양용제(PPI 등)

5
최면진정제 장기처방

6
가와사키병에 human immunoglobulin-G 투여
신규항목

7
치과분야 소화기관용약(약효분류 232, 237제제)
신규항목

8
척추수술

9
슬관절치환술

10
체외충격파쇄석술

11
의료급여 장기입원

12
한방 장기입원

13
한방 염좌및긴장 상병 입원