심평원 창립 10주년 기념 기획 취재
심평원이 창립 10주년을 맞았다.
2000년 7월 1일에 설립된 건강보험심사평가원(健康保險審査評價院 / Health Insurance Review & Assessment Service)은 대한민국 보건복지부의 기능을 위탁받아 건강보험 요양급여의 심사 그리고 적정성 평가를 수행하는 준정부기관으로 심평원이란 기관명으로 줄여 많이 불리어져 왔다.
의료기관은 환자를 진료한 뒤 총진료비 중 일부를 환자에게서 받고, 나머지는 심사평가원에 청구한다.
심평원은 청구된 진료비에 대한 심사와 진료가 적정하게 이뤄졌는지(?)에 대한 평가를 한다.
보건타임즈는 그동안 국민의 편에서 진료비에 대한 심사와 진료가 적정하게 이뤄졌는지에 대한 평가해온 심평원의 기능 중 약제관리를 이 긱환의 협조를 받아 기획취재, 연재한다.
이번 호는 합리적인 약제관리, 다음호는 의료의 질 평가로 국민에게 보다 좋은 의료서비스를 게재한다. (편집자 주)
<심평원 창립 10주년 기념연재>
① 진료비 심사·평가, 10년의 성과와 미래 비젼
② 건강보험 보장성 강화(보험급여기준)
③ 심사업무의 변화와 혁신
④ 합리적인 약제관리
⑤ 의료의 질 평가로 국민에게 보다 좋은 의료서비스를 |
합리적인 약제관리
우리나라 국민에게 투약된 약제비용은 2000년 7월 의약분업 이후 5년간 연평균 12.7% 증가(보건의료비 증가는 10.2%)했다.
이러한 추세가 계속되면서 약제비 비중은 지난 10년간 총 요양급여비용의 2001년 23.5%, 2003년 27.2%, 2005년 29.2%, 2007년 29.5%, 2009년 29.6%로 상승곡선을 그려왔다.
이에 따라 보건복지부는 건강보험제도를 지속시키고 재정안정을 위해 국민들이 우수한 의약품을 적정한 가격에 처방?투여 받을 수 있도록 보험의약품 등재와 약가관리를 위한 약제비 적정화 방안을 마련, 약제비를 관리해오고 있다.
2000년 7월 네거티브 방식을 도입, 약가관리에 도입, 개편한 복지부와 심평원은 2006년 12월부터 치료적 경제적 가치가 우수한 약품만 선별, 등재시키는 선별등재제도(Positive)를 함께 시행하면서 건강보험 보장성 강화계획을 수립한 뒤 급여확대가 필요한 항목을 발굴해 급여범위를 늘려왔다.
이중 선별등재제도(Positive)는 종전 허가된 모든 의약품을 급여하는 네거티브 방식 때문에 의약품을 과다 처방하게 되고 약제비의 지출이 늘어나는 부작용이 발생, 이를 막는 차원에서 도입됐다.
이 제도는 의약품 등재단계에서 신약에 대한 비용 대비 약효가 우수한 의약품을 선별하도록 경제성을 평가한 뒤 약가 협상 절차를 거쳐 적정한 상한가를 적용하는 방식이다.
심평원은 이 제도를 2006년 급여약제품목 21,740품목에 적용했다.
이 결과 4년 후 2010년 1월 현재 14,883품목으로 6,857품목(31.5%)을 줄였다.
연도별 급여품목 현황
| 구 분 |
2005
|
2006
|
2007
|
2008
|
2009
|
2010
|
| 품 목 수 |
20,737 |
21,740 |
20,775 |
15,223 |
14,900 |
14,883 |
경제성 평가란 신약 등 대상 약제의 효과 대비 비용의 적정성을 평가해 우수한 의약품이 적절한 가격에 등재되도록 하는 제도다.
시행이후 2009년까지 209품목을 평가, 이중 154품목을 급여 적정성(급여결정율 73.7%)이 있는 것으로 결정했다.
이 가운데 제네릭은 개정된 ‘신의료 기술 등의 결정 및 조정 기준’에 의거 선별등재 이전과 대비 15~20%, 최고가제품 185개 품목은 20% 인하된 약가에 등재됐다.
또 급여목록에 등재된 약제 중 정기적인 사후 약효평가관리로 원료합성 의약품 159품목을 가격 인하했으며 미생산·미청구의약품 7,873품목은 삭제했다.
심평원에 따르면 의약품 등재과정에서 필요한 의약품 허가정보를 식약청과 연계시켜 신약은 30일, 제네릭은 60일의 등재기간을 단축시켜 환자들이 보다 빨리 신약이나 제네릭을 사용할 수 있게 했다.
이와 함께 2002년 이후 매년 약 4,100품목을 주기적으로 외국 7개국 평균약가와 비교, 국내 약가가 높은 의약품의 가격을 인하함으로써 2009년까지 총 4,200억원의 보험재정을 절감했다.
이 금액은 전체 건강보험 재정의 30%, 전년도 총 약품비 11.7조원의 3.6%에 이르는 액수인데다 매년 평균 1,045품목을 10% 인하, 평균 525억원의 약제비를 절감시켰다.
2006년 12월 의약품 선별등재제도 시행 전에 이미 등재된 15,000품목도 치료적·경제적 가치가 우수한 의약품만 추려내 총 49개 효능 군으로 분류한 뒤 임상적 유효성과 비용효과성을 평가하는 등 단계별 목록 정비를 추진해오고 있다.
이에 따라 2007년도부터 편두통치료제에 이어 고지혈증치료제의 시범평가를 완료하고 약가인하를 고시함으로써 매년 473억 원의 약제비를 절감시켰다.
올해는 16개 효능 군에 대한 평가를 진행, 대표 효능군 고혈압치료제의 평가결과가 완료·고시되면 보험재정이 추가 절감될 것으로 예상된다.
의사의 처방 없이도 구입이 가능한 일반의약품은 중증질환의 보장성 강화를 위해 2001년부터 종합감기약, 소화제, 복합제 등 2,140품목을 단계적으로 비급여 전환을 추진해왔다.
올해는 환자가 선택할 수 있는 치료보조제나 경증질환에 쓰이는 고가약제에 대한 급여타당성 여부를 추가, 검토하고 있다.
2001년부터 환자 진료에 필수적인 저가 의약품(현재 535품목 지정)은 퇴장방지의약품으로 지정하는 한편 443품목은 생산원가를 보전, 평균 35% 상한금액 인상과 함께 매년 약 40억 원의 사용 장려비를 지급했다.
2005년 9월 1일부터 ‘진료비부담 경감이 시급한 암 질환, 뇌혈관질환, 심장질환 등 중증질환’에 대한 본인부담율을 20%에서 10%, 2010면 1월부터 5%로 경감, 중증질환 환자의 진료비에 대한 가계부담을 낮췄다.
심평원은 암환자에게 사용하는 약제(항암화학요법제, 항 구토제, 암성통증치료제)에 대한 요양급여적용기준을 정부로부터 넘겨받아 공고했다.
이를 위해 심평원은 암진료 전문가들이 참여하는 암질환심의위원회를 구성·운영, 급여기준을 설정하고 있다.
심평원은 지금까지 47회의 암질환심의위원회를 개최했으며 2006년1월 9일부터 시작해 지금까지 33차례에 걸쳐 현재 1,038개 항암화학요법을 공고했다.
희귀암 등은 식약청 허가사항을 초과하거나 공고된 것 이외 요법을 시행하려는 의료기관을 위해 요양기관에 구성된 ‘다학제적 위원회’의 협의를 거쳐 심평원에 사전신청하면, 새로운 요법에 대한 임상자료의 의학적 타당성, 대체가능한 치료법 유무 등을 심의, 사용을 승인하고 있다.
이 절차에 따라 지금까지 86개 요법이 허용됐다.
지난해는 의료현실과 차이가 나는 약제급여기준을 발굴, 의료계의 의견을 적극 수렴·검토함으로써, 89항목을 개선한 바 있으다.
새로 등재되는 신약이나 마약류 등과 같은 오?남용 우려 약제, 상대적 고가 약, 식약청 허가사항이외 진료상 필수 약 등에 대한 급여기준을 설정함으로써 약제사용의 적정성을 도모하고 있다.
기사최종편집일: 2024-04-24 16:55:36
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