보건타임즈 : 건강보험 허위청구 의료기관 명단 공개

보건복지부, 절차, 방법 및 허위정도 등은 추후 확정 공표 예정

오는3월부터 건강보험급여를 허위로 청구한 요양기관의 명단이 공개된다.

보건복지부는 20일 ▲입원일수 또는 내원일수 허위 청구 ▲실제 하지 않은 행위료, 약제비와 치료재료대 청구 ▲ 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 속여 청구하는 행위 등 3가지 허위청구유형을 확정하고 3월 진료분부터 적용, 적발시 해당 요양기관의 명단을 공개할 예정이라고 밝혔다.

복지부는 또 건강보험 허위청구 요양기관 명단의 공개 절차, 방법과 공개대상의 허위정도 등은 차후 발표할 계획이다.

복지부에 따르면 명단공개는 공공기관의정보공개에관한법률 제9조 “위법·부당한 사업활동으로부터 국민의 재산 또는 생활을 보호하기 위해 공개할 필요가 있는 정보는 공개할 수 있다”에 의거 마련됐다.

허위청구적용대상중 첫번째 유형은 “입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 행위”로 실제 입원한 사실이 없는데 입원한 것처럼 보험급여청구하거나, 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 청구하거나, 실제 입원한 일수보다 입원일수를 늘려서 청구하는 행위 등이다.

두번째 유형은 “내원은 했으나 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 행위”로 입원환자 또는 외래환자에게 실제 실시 또는 사용하지 않은 주사와 투약, 식사, 검사, 방사선, 정신요법, 마취, 물리치료, 처치 등 항목을 실시한 것으로 청구하는 행위다.

세번째 유형은 “비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨후 요양급여대상으로 하여 청구하는 행위”로 비급여 항목을 진료후 실제 존재하지 않은 질환을 진료한 것처럼 꾸며 요양급여비용을 청구하거나, 비급여 항목을 진료후 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 청구하는 행위 등이다.

이와 관련 복지부는 요양급여비용 청구시 착오나 전산프로그램의 오류 등으로 잘못 청구한 사실을 뒤 늦게 알게 된 경우정정 청구가 가능하도록 제도적 장치를 마련하기로 했다.

이밖에 복지부는 의약계의 극히 일부 인사들에 의해 저질러지는 건강보험 허위청구행위로 말미암아 선량한 대부분의 의약인이 매도되어서는 안될 것이라는 차원에서 의약계의 자정노력이 관건이라고 보고 관련단체에 협조를 구한 바 있으며,
공개대상이 되는 허위청구의 정도, 공개절차와 방법 등에 대해선 추후 관련단체의 의견수렴을 거치기로 했다.